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2022年12月13日 ;99 (24) 居民和其他部分

临床推理:一个59岁的男子与胸腺瘤和宪法症状,癫痫发作,多病灶的中枢神经系统病变

芭芭拉·e·Stopschinski,莎拉·费迪李希,史蒂文Vernino,劳伦·菲利普斯,凯尔·m·布莱克本
第一次出版2022年9月30日, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000201381
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文摘

一个59岁的人第一次提出了左臂麻木的一集。在检查中,偶然发现并切除胸腺瘤。他的左臂的症状主要是由于心脏病理。一个月后,他开始体验疲劳、体重减轻、厌食,紧随其后的是一个广义tonic-clonic发作。检查包括有毒和代谢筛查和MRI大脑的稀松平常的。他开始2年的抗癫痫药物和做得很好,当他的症状复发。重复的大脑核磁共振显示多个皮质T2加权fluid-attenuated反转恢复(T2 /天赋)hyperintense病变无增强或扩散限制。进一步检查包括脊髓MRI、CT胸部或腹部/骨盆,CSF研究和自身免疫/多种面板在脑脊液和血清,所有这些稀松平常的。血清检测呈阳性striational抗体,乙酰胆碱受体抗体(乙酰胆碱受体)绑定,AChR-modulating抗体。他接受了大剂量类固醇和血浆置换解决他的症状和霉酚酸酯已经稳定。 This presentation highlights the rare association between thymoma and encephalitis. Prompt identification and treatment is critical. This article discusses the diagnostic approach to this rare presentation including essential features of the clinical presentation, appropriate workup, pertinent differential diagnoses, and key points for the treatment of these patients.

术语表

乙酰胆碱受体=
乙酰胆碱受体;
伽马氨基丁酸=
γ-氨基丁酸;
MOG=
髓鞘少突细胞糖蛋白;
T2 /天赋=
t2加权fluid-attenuated反转恢复;
磁带=
thymoma-associated多种脑炎

第一节

一个59岁的人无重大病史后首先提交给当地应急部门的一集瞬态左臂麻木和胸痛。CT胸部的一个前纵隔质量,后被证实是胸腺瘤切除术。手术后一个月,他经历了一个广义tonic-clonic发作,开始levetiracetam。没有认知症状报告。评估包括基本代谢面板和磁共振成像的大脑是不起眼的,并重复胸部CT显示没有胸腺瘤的复发。他后来从levetiracetam转向拉莫三嗪,因为性格变化。

两年后他最初的演讲中,他经历了另一个广义tonic-clinic发作症状和宪法(疲劳、减肥和厌食症),紧随其后的是新的认知投诉(如困难记住名称)和易怒。他承认外部加快医院检查。他无热的表现,他最初的神经系统检查是正常的。大脑的核磁共振显示多个皮质T2 /天赋hyperintense病变无增强或扩散限制(图,一个)。

图
图 在不同的时间点选择大脑核磁共振序列获得

(A)的MRI大脑,选择轴向T2天赋序列。没有增强和扩散限制其他序列(数据未显示)。详情见第二部分。(B)的MRI大脑,选择轴向T2天赋序列。详情见第三节。

考虑的问题:

  1. 表现症状的鉴别诊断是什么?

  2. 核磁共振成像发现修改差吗?

  3. 接下来的步骤是什么评价?

到第二节

第二节

病人的症状的鉴别诊断,影像学检查是广泛的。胸腺瘤的历史,提出了多种的疾病或肿瘤恶化的可能性。脱髓鞘疾病,如多发性硬化症、视neuromyelitis谱系障碍,和髓少突细胞糖蛋白(MOG)相关疾病,应在鉴别诊断,虽然影像特点和临床表现不典型的多发性硬化症。胸腺瘤相关免疫缺陷和低丙球蛋白血症(好综合征),增加机会性感染的风险和自身免疫。中风或恶性肿瘤也应被视为在一个成年人的年龄超过50岁。核磁共振成像显示多病灶的T2 /天赋hyperintense病变没有对比度增强和扩散限制有助于缩小鉴别诊断,特别是降低中风和转移的可能性。缺乏发烧或其他系统性感染迹象降低传染性病因的怀疑,尽管选择感染如渐进多焦点的脑白质病应该考虑考虑到成像结果。疾病疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征可能会出现神经系统参与但通常与其他系统症状和体征。患者多种症状是常见的胸腺瘤的历史,因此微分。

病人接受外部医院进一步检查;脊柱MRI和CT的胸部,腹部和骨盆是模糊的。全身PET扫描是著名的11毫米的甲状腺结节,后被证实是良性腺瘤活检。检测不到发炎CSF概要是迹象,不起眼的传染性,自身免疫,和多种的研究。血清检测呈阳性striational抗体(1:15,360),乙酰胆碱受体抗体(乙酰胆碱受体)绑定(1.93 nmol / L),和AChR-modulating抗体抑制(33%)。病人否认当前和历史神经肌肉接头功能障碍的症状。他接受了脑活检,nondiagnostic显示反应性胶质增生和罕见的,非典型的神经胶质细胞。他开始地塞米松4毫克每日活检后外部提供者,指出改善症状。

考虑的问题:

  1. 这些信息如何改变鉴别诊断?

  2. striational的意义是什么,AChR-binding AChR-modulating抗体在这种情况下吗?

去第三节

第三节

胸腺瘤的检查排除复发,新的恶性过程,和感染。Striational, AChR-binding AChR-modulating抗体可以与神经肌肉接点障碍有关,然而并不与中枢神经系统自身免疫有关。他们的存在表明自我耐受性的丧失导致自身抗体的生成频繁出现在胸腺瘤患者。我们的病人没有任何症状暗示重症肌无力等神经肌肉接点障碍,因此没有致病性和抗体。尽管抗体与自身免疫性脑炎在血清和CSF -测试、诊断自身免疫性脑炎可以在他们的缺席。1

3周后重复MRI大脑的地塞米松显示恶化的T2 /天赋hyperintense病变(图B)。他被称为我们加快中心检查,并进行了重复腰椎穿刺;基本指标、免疫球蛋白g指数和寡克隆乐队都在正常范围内。自身抗体检测是扩大到包括aquaporin-4, MOG,γ-氨基丁酸(GABA),和其他抗体血清和CSF(见表选择的抗体检测在这种情况下),所有返回负数。根据临床表现,他被诊断出患有thymoma-associated多种脑炎(磁带)。他随后收到了5天的静脉注射甲基强的松龙治疗,其次是5次血浆置换。血浆置换后他显示显著的临床改善。他开始长期免疫抑制与霉酚酸酯与完整的解决他的认知症状和发作;在他四个月的随访,他继续在这方案是稳定的。重复MRI大脑的5个月后高剂量类固醇和血浆置换显示几乎完全解决T2 /天赋hyperintense病变。

把这个表:
表

抗体与自身免疫相关条件的选择包括自身免疫性脑炎和多种症状的病人进行测试

讨论

大约有50%的患者胸腺瘤发展副肿瘤综合征。2,3重症肌无力是最常见的thymoma-associated障碍,发生在胸腺瘤患者的24.5% - -40%。4磁带是一种罕见的实体,可以用变量临床表现,目前抗体的发现,和MRI特征。2,5,6最近的一个系列包括43例发病的平均年龄52年和轻微的女性居多(60%)。6胸腺瘤的局部浸润性或转移性在51%的情况下,在37%的情况下之前脑炎的诊断。6及时治疗胸腺瘤和起始免疫治疗,大多数病人有良好的功能结果。6

胸腺瘤患者神经系统可以表现为多种自身抗体抗原。抗体与重症肌无力患者最常见的发现和可能存在没有神经肌肉接点障碍的特点。7乙酰胆碱受体抗体经常发现患者带但不一定发挥致病作用。神经元表面抗体与自身免疫性脑炎(NMDAR、AMPAR LGI1, CASPR2, GABA A / B R,明白了表在磁带)是常见的,但它们的存在不需要做诊断。6,8,- - - - - -,10胞内抗体如CRMP5、迦得- 65和ANNA-1也可以检测到。6多种自身抗体可以识别与此同时由于正常胸腺功能的丧失和b细胞功能的失调。11,- - - - - -,13当多个神经元抗体被检测到,一个神秘的胸腺瘤的概率增加,恶性肿瘤筛查,强烈建议。14

的临床表现和影像学表现磁带可以相差很大。最常见的表现是与多个T2天赋hyperintense病变的MRI大脑在这种情况下提出的。6,10在这些患者中,GABA R抗体是最常发现,和大多数开发的GABA R抗体阳性患者癫痫发作、认知障碍和/或行为变化。6其他临床表现包括脑炎和末梢神经兴奋过度(CASPR2抗体主要),边缘脑炎,进步与刚度和肌阵挛性脑脊髓炎(与甘氨酸受体抗体)。5,6,10MRI-negative磁带也被描述。6,10

如果有怀疑的磁带,与MRI诊断大脑,全身肿瘤筛查(CT,其次是磁共振),CSF研究、抗体检测血清和CSF应及时启动。脑活检有时表现,但收益率较低,因为它通常显示非特异性淋巴细胞和浆细胞浸润。10鉴别诊断包括感染、转移和初级脑部肿瘤应考虑在检查。一旦建立了诊断,快速启动免疫疗法(高剂量类固醇,静脉注射免疫球蛋白、和/或血浆置换)与肿瘤切除决定生存,以及功能和认知结果,在这些病人。抗体滴度降低肿瘤切除和完整的肿瘤切除术后增加了胶带分辨率和无症状的机会生存。2,10因此,及时识别和治疗是至关重要的。

研究资金

作者报告没有针对性的资金。

信息披露

作者报告没有披露相关的手稿。B.E. Stopschinski已经收到老化的思想基础,研究支持治疗阿尔茨海默氏病基金,国王基金会和亚琛工业大学。美国费迪李希是基因泰克的顾问委员会。美国Vernino短语担任顾问,催化剂,基因泰克,LabCorps Argenx,圣人疗法。他已经收到了来自神经异常研究支持国际BioHaven, Grifols和探索诊断(通过许可合同)。l·菲利普斯没有披露。k·布莱克本是基因泰克的顾问委员会。他已经收到了西格尔罕见的神经免疫协会的研究支持。去首页Neurology.org/N为充分披露。

承认

作者感谢博士埃里克·兰开斯特(宾夕法尼亚大学)执行GABA对血清和脑脊液样本测试。作者报告没有针对性的资金。

附录的作者

表

脚注

  • 去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。

  • 提交和外部同行评议。处理编辑器是罗伊Strowd三世,医学博士,地中海,女士。

  • 收到了2022年3月19日。
  • 接受的最终形式2022年8月24日。

引用

  1. 1。↵
    1. 格劳F,
    2. Titulaer乔丹,
    3. BaluR,等
    。自身免疫性脑炎的临床诊断方法。柳叶刀神经。2016年;15(4):391年- - - - - -404年。doi:10.1016 / s1474 - 4422 (15) 00401 - 9
    OpenUrl CrossRef PubMed
  2. 2。↵
    1. 赵J,
    2. 博V,
    3. 丁l,等
    。系统回顾与胸腺瘤相关的多种症状:治疗方法,递归,在切除情况下的结果。J Thorac Cardiovasc杂志。2020年;160年(1):306年- - - - - -314. e14灯头。doi:10.1016 / j.jtcvs.2019.11.052。e14灯头。doi:
    OpenUrl CrossRef
  3. 3所示。↵
    1. 里德尔射频,
    2. Burfeind或者说是小。
    。胸腺瘤:良性,恶性潜能。肿瘤学家2006年;11(8):887年- - - - - -894年。doi:10.1634 / theoncologist.11 - 8 - 887
    OpenUrl 文摘/免费的全文
  4. 4所示。↵
    1. Evoli一个,
    2. 兰开斯特E
    。胸腺瘤患者的多种疾病。J Thorac杂志。2014年;9(9增刊2):S143- - - - - -S147。doi:10.1097 / JTO.0000000000000300
    OpenUrl CrossRef PubMed
  5. 5。↵
    1. Nwabuobi拉,
    2. PellinenJC,
    3. WisniewskiTM
    。Thymoma-associated全脑炎:新兴的多种神经综合症。Neuroimmunol Neuroinflamm。2017年;4:117年- - - - - -123年。doi:10.20517 / 2347 - 8659.2016.53
    OpenUrl CrossRef
  6. 6。↵
    1. Guasp米,
    2. 兰达J,
    3. 马丁斯E,等
    。胸腺瘤和自身免疫性脑炎:临床表现和抗体。神经Neuroimmunol Neuroinflamm。2021年;8(5):e1053。doi:10.1212 / NXI.0000000000001053
    OpenUrl 文摘/免费的全文
  7. 7所示。↵
    1. 里克曼OB,
    2. 帕里我,
    3. 余Z,
    4. 列侬弗吉尼亚州,
    5. Vernino年代
    。暴发性自身免疫性皮质脑炎与胸腺瘤与血浆置换治疗。梅奥Proc。2000年;75年(12):1321年- - - - - -1326年。doi:10.4065 / 75.12.1321
    OpenUrl CrossRef PubMed
  8. 8。↵
    1. 刘H,
    2. 埃德森RS
    。胸腺瘤相关的多种脑炎(磁带),边缘脑炎的一个潜在原因。BMJ代表。2019年(8):e230709。doi:10.1136 / bcr - 2019 - 230709
    OpenUrl CrossRef
  9. 9。↵
    1. 托罗J,
    2. Cuellar-GiraldoD,
    3. Duque一个,
    4. MinotaK,
    5. PatinoJ,
    6. 加西亚米
    。血清反应阴性的多种边缘脑炎与胸腺瘤相关。Cogn Behav神经。2017年;30.(3):125年- - - - - -128年。doi:10.1097 / WNN.0000000000000134
    OpenUrl CrossRef
  10. 10。↵
    1. ErkmenCP,
    2. FadulCE,
    3. DalmauJ,
    4. ErkmenK
    。Thymoma-associated多种脑炎(磁带):诊断和治疗的一个潜在致命的条件。J Thorac Cardiovasc杂志。2011年;141年(2):e17- - - - - -e20。doi:10.1016 / j.jtcvs.2010.10.022
    OpenUrl CrossRef PubMed
  11. 11。↵
    1. 马克思一个,
    2. 斯特F,
    3. 沙尔克B,
    4. Saruhan-DireskeneliG,
    5. Melms一个,
    6. StrobelP
    。胸腺的不同角色在各种重症肌无力亚型的发病机制。Autoimmun牧师。2013年;12(9):875年- - - - - -884年。doi:10.1016 / j.autrev.2013.03.007
    OpenUrl CrossRef PubMed
  12. 12。↵
    1. 马克思一个,
    2. Muller-Hermelink香港,
    3. StrobelP
    。胸腺瘤的作用在重症肌无力的发展。安纽约科学。2003年;998年:223年- - - - - -236年。doi:10.1196 / annals.1254.025
    OpenUrl CrossRef PubMed
  13. 13。↵
    1. StrobelP,
    2. PreisshofenT,
    3. >米,
    4. Muller-Hermelink香港,
    5. 马克思一个
    。Pathomechanisms多种重症肌无力。Dev Immunol。2003年;10(1):7- - - - - -12。doi:10.1080 / 10446670310001598528
    OpenUrl CrossRef PubMed
  14. 14。↵
    1. Safadi艾尔,
    2. 王T,
    3. 玛丽亚GD,等
    。复发性thymoma-associated多种脑炎导致的从多个抗体:一个案例报告。Neurohospitalist。2020年;10(2):139年- - - - - -142年。doi:10.1177 / 1941874419880423
    OpenUrl CrossRef
  15. 15。
    1. 格劳F,
    2. Vogrig一个,
    3. Muniz-Castrillo年代,等
    。更新多种神经综合征的诊断标准。神经Neuroimmunol Neuroinflamm。2021年;8(4):e1014。doi:10.1212 / NXI.0000000000001014
    OpenUrl 文摘/免费的全文

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