文摘
改变免疫抑制患者的精神状态有一个广泛的鉴别诊断。在这种情况下,一个27岁的男人面对脑病,恶心,呕吐,发烧。他的病史是重要的急性髓系白血病缓解后同种异体的造血干细胞移植17个月前复杂化移植物与宿主病影响他的皮肤用西罗莫司治疗。与淋巴细胞进行腰椎穿刺脑脊液细胞增多,轻度升高的蛋白质,和消极的革兰氏染色剂和细菌和真菌文化。他的考试恶化,他进入昏迷失去瞳孔和角膜反射。核磁共振成像的大脑显示T2 / fluid-attenuated反转恢复信号异常涉及双边基底神经节,内侧颞叶,整个脑干双边颞实质和leptomeningeal增强。最终,诊断是通过宏基因组PCR测序CSF。这种情况下强调免疫抑制患者的诊断挑战因为致病抗原抗体呈阴性(可能与降低抗体生产免疫抑制)的设置。
珍珠
东部马脑炎(EEE)是一种罕见的节肢动物传播的病毒性脑炎一直在增加发病率在过去的几年里。
影像学表现与EEE包括双边丘脑、基底神经节T2 hyperintensities,应该提高对潜在arboviral脑炎。
宏基因组下一代测序可以有助于常见感染的诊断,尤其是在免疫抑制的病人。
Oy-sters
诊断感染的致病生物体可能会受到抗体抗体反应延迟或缩短抗体在免疫抑制药物的设置导致生产错误消极的血清学研究。
最初的临床表现和脑炎可能不起眼的或非特异性成像和高度怀疑的心理指标必须存在免疫抑制患者的中枢神经系统感染。
情况下
27岁的右撇子的人向急诊室和恶心、呕吐、疲劳、发烧前4天。而俄亥俄州居民,他前几天旅行后回到农村的北卡罗莱纳。他过去病史的急性髓系白血病是重要的缓解收到一个外源的干细胞移植后17个月前复杂的移植物与宿主病(GVHD)影响皮肤。他之前的直立性晕厥这个演讲前18个月,以意识丧失持续秒与突然位置变化和直立性低血压确定对生命体征的评估。大脑的磁共振成像获得的这一集后晕厥是不起眼的。之前CSF鞘内化疗期间获得政府(4的总剂量阿糖胞苷与累积剂量280毫克剂量2年之前)是正常的没有他的中枢神经系统参与恶性肿瘤或移植物抗宿主病的证据。他的免疫抑制方案包括西罗莫司(每天0.5毫克,稳定剂量数月),他有慢性低丙球蛋白血症的他收到了静脉注射免疫球蛋白注入每月。
在急诊室,他指出tachycardic和发热。他昏昏欲睡,通常不合作和迷失方向,但是没有看到焦神经赤字考试。CT的大脑是正常的。他最初经验接受万古霉素和头孢吡肟对脓毒症的病因不明,他被转移到三级护理中心,他以前做过照顾他的白血病和外源的干细胞移植。发达焦点转移后不久,他开始右臂主音癫痫与二级泛化,最终他接受静脉注射氯羟去甲安定和气管插管,因为无法保护他的气道。插管后,病人被转移到神经重症监护室进行进一步的评估和管理。
连续脑电图监测显示罕见nonconvulsive癫痫发作引起的左额颞叶区域的levetiracetam发起和up-titrated合成发作停止活动。大脑的核磁共振显示双边基底神经节fluid-attenuated反转恢复hyperintensities (图,一个)关于代谢侮辱或感染。获得了腰椎穿刺,演示了一个正常的开启压力,脑脊液细胞增多(28 /μL细胞,淋巴细胞主要的),正常的葡萄糖,略高蛋白质(48 mg / dL,参考范围15-45)不起眼的细胞学和流式细胞术(细胞表面标记包括CD3, CD4, CD5 CD7, CD8、CD13、CD19、CD34、CD45)。广泛的CSF包括细菌和真菌传染病研究文化和抗体水痘带状疱疹病毒,单纯疱疹病毒(HSV)、巨细胞病毒、肠道病毒、梅毒、和EEE病毒呈阴性。传染病研究血液中包括PCR针对HSV,巨细胞病毒,弓形虫病,人类疱疹病毒6,西尼罗河病毒和西尼罗河病毒抗体,加利福尼亚脑炎病毒、圣路易斯脑炎病毒、西方马脑炎病毒和EEE病毒返回负数。这些消极的传染性研究后,他开始静脉注射甲基强的松龙和丙种球蛋白由于关心可能自身免疫性脑炎引起的中枢神经系统的参与移植物抗宿主病,鉴于他以前的历史。七天后去医院,他的神经状态恶化的瞳孔角膜反射损失。重复MRI显示间隔进展之前显示信号的异常与新参与的双边内侧颞叶和整个脑干新的实质和leptomeningeal增强(图中,罪犯)。执行第二个腰椎穿刺显示恶化脑脊液细胞增多(75细胞/μL,淋巴细胞主要),显著提高蛋白质(525 mg / dL),和宏基因组下一代测序(西班牙芒果)发现EEE病毒RNA的存在,没有其他细菌、病毒或真菌DNA或RNA。患者的临床状况继续恶化,他最终死9天入院后支持性护理时撤回。尸检解剖提供但拒绝。
讨论
EEE是一种不常见的蚊子传播脑炎在美国EEE病毒引起的一种单链RNA病毒的Togaviridae家庭。尽管EEE是极其少见的平均每年11例报道,最近有增加其发病率与38例报道的记录在2019年,大多数情况下确定在密歇根和马萨诸塞州。1没有以前的EEE的病例报道在俄亥俄州,但EEE病毒已被确定在鸟类和马在俄亥俄州表明其在环境。2,3EEE可能包括其他黄病毒的鉴别诊断(如日本脑炎病毒、西尼罗河病毒和圣路易斯脑炎病毒)以及其他传染性脑炎和自身免疫性脑炎。EEE的患者出现临床症状,结果很差,死亡率在12% - -75%的情况下和不完整的神经恢复30% - -70%的幸存者。4,- - - - - -,6没有特定的治疗存在EEE,管理是围绕支持照顾神经后遗症包括脑水肿和癫痫发作。
虽然大多数患者EEE免疫活性的,有报道的病例免疫抑制的病人。在前1情况下,EEE病毒传播donor-derived感染会不知不觉地从一个死去的捐献3实体器官接受者。7EEE的2例淋巴瘤患者利妥昔单抗,抗体EEE也消极和诊断最终由PCR鉴定EEE病毒RNA。8,9缺乏相关抗体反应可能是病人使用免疫抑制药物;然而,在报告前至少1、血清学反应是保持与EEE器官接受者。10另一种可能的解释为缺乏抗体的生产可能会被推迟血清抗体生产之前已经报道过在其他flaviviral脑炎。11然而,在一系列的血清与EEE从20人,anti-EEE血清IgM在场的所有20个患者的平均5天之后出现症状,有些病人早在出现症状后1天。12抗体研究得到症状的病人在9天,这表明一个可衡量的反应应该被确定。
血清学诊断可能容易出现假阴性结果,导致重大的诊断延迟和不确定性导致初始治疗无效。西班牙芒果指的是多种技术的高通量同时使用不同的引物序列测序DNA和RNA的常见病毒,细菌,真菌生物允许识别的任何非人类遗传物质在病人样本。由于其更加敏感和缺乏依赖病人安装一个可衡量的抗体反应,西班牙芒果应该考虑评估免疫抑制患者的怀疑不常见的机会性感染。
尽管病人最终诊断为EEE,中枢神经系统的参与移植物抗宿主病最初主要诊断考虑他的皮肤GVHD的历史。中枢神经系统的参与是一种罕见的移植物抗宿主病的表现,与32例被发现在1990年和2015年之间,只有15病理组织切片证实的。13多种神经系统症状已确定在中枢神经移植物抗宿主病包括类似中风发作,白质异常和脑炎。提出诊断标准包括慢性移植物抗宿主病影响其他器官系统和新的神经症状没有其他解释(如感染、代谢、血管病因),和2个或更多的存在兼性标准包括相应的MRI异常,异常CSF研究,识别脑活检或尸检解剖的移植物抗宿主病,免疫抑制治疗或响应。14移植物抗宿主病的诊断中枢神经系统有些争议,因为,在缺乏组织学确认,这是一个排斥的诊断和鉴别诊断新的神经症状,MRI和免疫抑制患者的脑脊液异常极其广泛。结果,患者可能误诊在缺乏组织学和其他更常见的机会性感染等诊断之前必须排除诊断。
EEE病毒脑炎在美国的一个常见原因。在这种免疫功能不全的情况下诊断是具有挑战性的,因为没有抗体。利用宏基因组下一代测序应该考虑脑炎病例,因为抗体可能错误相关负延迟免疫抑制患者的体液反应或减少抗体生产。
研究资金
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信息披露
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附录的作者
脚注
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提交和外部同行评议。处理编辑器是罗伊Strowd三世,医学博士,地中海,女士。
- 收到了2022年5月16日。
- 接受的最终形式2022年8月16日。
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