文摘
路易体痴呆与下文)财团已经修订标准的临床和病理诊断下文将新的核心临床特征信息和建议改进的方法来评估他们。REM睡眠行为紊乱,严重抑制神经的敏感性,减少纹状体多巴胺转运体活动功能神经影像学诊断权重给出更大的作为下文的功能提示诊断。1年期规则区分下文与痴呆和帕金森病可能很难应用在临床设置,在这种情况下这个词最适合每个病人应该使用。通用术语如路易体(磅)疾病通常是有用的。作者提出一个新方案的病理评价伦敦商学院和路易(LN)使用α-突触核蛋白免疫组织化学和神经突病变密度的半定量的分级,与地区参与的模式比总磅数更重要。新标准考虑Lewy-related和阿尔茨海默病(AD)病理类型分配一个概率,这些相关的临床下文综合症。最后,作者建议病人管理指导方针包括准确诊断的需要,目标症状的方法,并使用适当的结果的措施。对具体的干预措施有有限的证据但可用数据显示只有一个偏左旋多巴反应运动症状:严重的典型和非典型抗精神病药物敏感性∼50%,改善注意力、视觉幻觉,睡眠障碍与胆碱酯酶抑制剂。
为下文的临床诊断标准。
出版以来的共识标准路易体痴呆的临床和病理诊断(下文),1、2新信息表明,临床标准可能下文亦有可接受的特异性,但灵敏度不佳。3、4原因包括识别困难识别波动的核心功能5、6和所有核心功能的低利率波动,视觉幻觉,帕金森症)的皮层,神经原纤维缠结(非功能性测试)病理。7号到9号因此被修改的标准(表1表明磅病理学)将附加项。之间的区别是由临床特征或调查暗示下文,即。,have been demonstrated to be significantly more frequent than in other dementing disorders, and支持特性,常发生,但特异性较低。临床医生应采取高度怀疑的心理指标,筛选所有患者痴呆可能下文(一个核心或暗示特性)特别重视早期的临床表现。7、10改进的评估工具和方法的广泛使用的调查应进一步提高诊断的准确性。
进步禁用精神障碍的诊断是一个强制性的要求下文。
这条语句1仍然是真正的虽然很明显,残疾在下文不仅从认知障碍也来自神经,肌肉运动的,睡眠,和自主功能障碍。下文的认知形象包括大脑皮层和皮层下损伤大量注意力的赤字和杰出的执行和视觉空间的功能障碍。11、12“双重歧视”可以帮助区分下文和阿尔茨海默病(AD),相对保护对抗命名和短期和中期召回以及识别,和更大的障碍在语言流畅,视觉感知和性能的任务。13 - 15下文患者神经原纤维缠结皮层(非功能性测试)往往缺乏这个概要文件,显示出明显的记忆缺陷更多广告的特点。复合等全球认知评估工具细微精神状态检查(MMSE)不能依靠区分下文和其他常见的痴呆综合征患者和一些满足条件下文将分数在正常范围内。
路易体痴呆痴呆和帕金森病相关(PDD)。
许多患者PD开发痴呆,通常运动症状出现后10年或更久。16、17除了发病年龄,时间,和左旋多巴反应性,18、19没有重大差异路易体痴呆PDD被发现在任何变量检查包括认知形象,20.注意力的性能,21神经功能,22睡眠障碍,23自主神经功能障碍,24帕金森症的类型和严重程度,25抑制神经的敏感性,26胆碱酯酶抑制剂和响应性。27日、28日磅的相对贡献的形成和-核蛋白病理学,AD-type病理学、神经元损失,或神经赤字作为帕金森病痴呆的因素仍未解决的尽管最近的研究表明,Lewy-related病理比AD-type变化密切相关。29-31
路易体痴呆之间的区别PDD是两种截然不同的临床表型完全基于出现症状的时间序列已经被那些批评认为不同的临床表现是仅仅代表不同的点在一个常见的磅疾病,本身支撑在α-突触核蛋白代谢异常。这个统一的分类方法可能更可取的分子和遗传研究和开发治疗。描述性的标签,包括考虑的时间当然是临床首选,操作定义。下文时应诊断为老年痴呆症之前或同时发生帕金森症和PDD应该用来描述痴呆发生的PD的上下文中。适当的术语将取决于临床情况和通用术语如磅疾病通常是有用的。在研究之间的区别是由路易体痴呆PDD, 1年期规则痴呆和帕金森症的发病之间应该使用下文。采用其他时间段只会混淆数据池或对比研究。在其他的研究中设置包括病理研究和临床试验,两种临床表型可能被认为是集体在磅疾病或alpha-synucleinopathy等类别。
核心特性。
虽然没有重大修改的三个核心特点提出了下文,改善的临床评估建议的方法测量用于诊断和症状的严重程度。
波动。
波动的评价,导致在临床实践中最大的困难。32两分的据说是可靠性低5、6虽然报告通常是基于对预先存在的情况下记录和笔记,而不是直接评级的病人。问题,比如“有发作时他/她的想法似乎很清楚然后变得混乱?“以前认为是有用的探针,但是最近的两项研究33、34发现,75%的广告和下文护理人员做出积极的反应。更详细的质疑和定性分析因此需要护理人员的回复。波动范围的临床评估35需要一个有经验的临床医生判断的严重程度和频率“波动混乱”或“受损意识”在前一个月。一天半结构化的波动规模评估35可以由经验较少的评级机构并生成一个截止分数来区分下文从广告或血管性痴呆(VaD)。梅奥波动组合规模34需要三个或更多的“是”反应从护理人员结构问题的存在白天嗜睡和昏睡,白天睡眠> 2个小时,发呆,长时间或紊乱的演讲,作为下文的暗示,而不是广告。记录注意力使用基于计算机的测试系统性能的变化提供了一个独立的方法测量波动,这也是敏感药物治疗效果。36各种可用方法哪一个是最合适的取决于可用的设置和专业知识水平。建议至少有一个正式的波动时使用应用下文诊断标准,并适当训练的人员使用。
视觉幻觉。
复发,复杂的视觉幻觉(VH)继续成为一个最有用的路标,下文的临床诊断。它们通常出现在病程早期与特征描述的原始报告。1Informant-based评估工具等神经精神病学的库存(NPI)37是有帮助的对于筛查VH和评估其严重性和频率但不总是在其他感官区别于幻觉。照顾者往往会掩盖VH和轻度至中度认知障碍患者对他们的存在和质量可以提供有用的信息。38下文患者VH展示更深刻的visuoperceptual障碍相比,那些没有幻觉。39、40增加数量的磅前伪劣颞叶和杏仁核在解剖与VH的存在和出现,41这些领域涉及复杂的视觉图像的生成。脑灌注成像演示了枕吸收减少42、43地区确定为主要和次要视觉皮质。44在皮层乙酰胆碱VH与更大的赤字45、46和他们的存在可能预测胆碱能治疗好响应。47
提示功能。
如果存在一个或多个信息,除了一个或多个核心特性,诊断为可能的下文。可能下文可以诊断如果一个或更多的暗示功能存在于痴呆患者即使没有任何核心功能。暗示的特性,因此有一个类似的诊断权重为核心临床特征但没有在当前的知识被认为是足够的,即使在组合,保证诊断的可能下文没有任何核心功能。
REM睡眠行为障碍。
REM睡眠行为障碍(RBD)由生动的体现,往往令人恐惧的梦在REM睡眠期间,但没有肌肉弛缓。病人因此似乎“表演他们的梦想”鸣唱,能舞动四肢,移动床上有时很厉害。生动的视觉图像经常报道,虽然病人可能没有召回这些情节。历史上获得从床上伙伴,谁能报告之前多年的睡眠障碍痴呆和帕金森症的发作。53RBD经常与一个潜在的synucleinopathy-PD,下文,或多系统萎缩(MSA)——只有很少与其他神经退行性疾病。54相关的睡眠障碍在下文亦包括白天过度嗜睡也可能导致波动模式。筛选问题的存在昼夜时间睡眠障碍应该总是问,通过睡眠问卷的使用,特别是那些查询床上伙伴的历史反复发作“付诸行动的梦想。”23RBD的诊断可能是经多导睡眠图。
支持功能。
这些特性(见表1),通常出现在下文但缺乏足够的诊断特异性归类为核心或暗示。例行询问应该对这些症状由于病人和护理人员可能不考虑它们与痴呆有关的过程。严重的自主功能障碍可能发生在疾病早期,生产直立性低血压,neuro-cardiovascular不稳定,尿失禁,便秘,阳痿,以及饮食和吞咽困难。61 - 63自主神经功能失调也可能导致重复意识下降和晕厥的瞬时损失与下文中看到一些病人。64年系统化的错觉、幻觉在其他模式,和抑郁的过程中都可能出现路易体痴呆如果他们杰出的早期,他们可以导致精神病诊断的混乱与晚发型,妄想的抑郁,或其它主要精神病诊断。65
排斥的特性。
小心排除其他系统或神经系统的疾病,可能解释的临床表现是至关重要的。存在特殊的困难与临床意义归因于脑血管疾病的证据,因为病理和影像学研究表明,白质病变(室旁和深部白质)、微血管变化,可见可能出现在尸检证实下文病例的30%。66年,67年下文的诊断脑血管疾病有时可能是最合适的。
特别调查。
最近得出结论,也还没有有效的临床适用的基因型或脑脊液标记支持诊断为下文。3,68DAT运输车扫描的作用已经被讨论了。其他成像调查也可以有帮助,包括保护海马和颞叶体积在MRI上,69年,70年内果皮的萎缩,71年和枕灌注不足(SPECT)和代谢减退(PET)42、43岁,72 - 74没有枕在MRI萎缩。75年其他功能如广义萎缩的程度、脑萎缩速度进步,白质病变的严重程度不帮助从其他痴呆亚型鉴别诊断。76年,77年与(i - 123)显像metaiodobenzyl胍(MIBG),78年使节后的同情心脏神经支配的量化,减少在路易体痴呆建议有高敏感性和特异性的鉴别诊断。79年确认需要研究更大的病人数量。标准的脑电图显示早期放缓,由时代波动时期,瞬态时间慢波活动。3
为下文病理评估和诊断标准。
路易体痴呆与病理诊断类别。
下文最初定义为临床病理的实体与一个特定的临床特征,并提出了一个描述性的方法来评估神经病理学。1唯一的neuropathologic下文要求是磅的存在在临床患者的大脑痴呆的历史。其他病理特性,例如,老年斑和神经元丢失,可能会发生的,但是他们不包含或者不包含诊断。在许多但不是所有情况下,neuropathologic发现符合那些以前称为边缘或漫射磅疾病。80年,81年这个自由定义的优势是广泛包容性,使许多neuropathologic情况下考虑下文;然而,随着越来越多的敏感方法检测磅了,多达60%的广告情况下可能被认为满足病理条件下文使用1996标准。几乎没有一个病人会有下文的临床综合征如上所述,特别是例广泛的非功能性测试8、9与一个或多个磅或杏仁核但没有显著Lewy-related病理学其他大脑区域。82年包含等情况下的病理证实下文亦加剧了认为临床标准非最优的敏感性。4
提出新建议,考虑Lewy-related病理学和AD-type病理学评估的程度的确定性程度neuropathologic发现解释下文的临床综合症。提出的方案应提供增加诊断特异性,因为案件中检测到磅广泛AD-type病理学的设置,可能会模糊下文综合征的临床特征现在归类为下文的“低可能性”。
路易小体和Lewy-related病理学的识别。
伦敦商学院和路易(LN)病理神经突α-突触核蛋白的聚合。他们也与中间纤维,伴护蛋白质,和元素ubiquitin-proteasome系统,表明aggresomal响应的作用,但这些特性并不特定于伦敦商学院和在其他神经细胞内含物。83年,84年
苏木精和伊红())组织学染色可能适合检测脑干类型磅,皮质磅是不够的,它不能检测LNs。泛素免疫组织化学,明确污渍磅LNs,只能推荐与最小并发AD-type病理情况下,由于泛素也出现在非功能性测试,可以很容易地与伦敦商学院混淆。而不是泛素免疫组织化学,现在更适合使用免疫组织化学染色对α-突触核蛋白,因为这已被证明是最敏感和具体方法目前用于检测磅和Lewy-related病理学。我们也推荐一种半定量的分级病变密度而不是之前提出的计算方法(见图)。
大脑Lewy-related病理学的抽样和评估。
之前提出的方案1为表征的大脑区域参与对磅病理学,即。,brainstem, limbic, and diffuse cortical types, as well as the recommended tissue sampling procedures, remains unchanged. The previous Consortium protocol advised counting LB density in five cortical regions with a summed score for the overall LB rating. Given the poor inter-rater reliability of counting of LBs, the new recommendations propose a semiquantitative grading of severity of Lewy-related pathology into mild, moderate, severe, and very severe, along lines similar to those used to grade SP and NFTs by the CERAD protocol.
大脑采样和评价AD-type病理学在下文。
当时的原始声明有相当大的不确定性共存AD-type病理学的重要性85年和使用最广泛的方法来评估AD-type病理学是CERAD协议。86年随后,NIA-Reagan研究所的一个工作组扩展CERAD协议,它使用一个plaque-based诊断算法,通过添加评估地形的神经元病理阶段。87年以及非功能性测试添加到诊断算法,NIA-Reagan标准承认之间的配合是不完美的,最好的临床和病理特征,目前可以实现概率对neuropathologic发现占老年痴呆症的可能性。这种方法采用在下文提出标准评估的可能性neuropathologic发现预测下文的临床综合征。观察到的神经病理学的可能性解释了下文的临床综合征直接相关的严重性Lewy-related病理学,反向并发AD-type病理严重程度之间的相关关系。这种方法是基于研究表明,临床诊断准确性为下文AD-type病理学负担较低的患者更高。7,8,88这个修改是促使交易的文献与临床病理的相关性在路易体痴呆的愿望实现更严格和具体neuropathologic标准比目前存在。这个提议显然需要进一步的研究来测试它的有效性。这个提议可以概括如下。
病例应分配一个痴呆的可能性可以归因于广告使用NIA-Reagan病理学标准,拥有CERAD方法评估神经炎的斑块86年神经纤维变性和地形分期方法可比Braak和Braak提出的。89年
路易体型病理学应该分配根据前面的指南在最初的共识报告。1应该采用半定量的分级路易身体的严重程度,而不是数磅在不同的大脑区域。
磅推荐以下评分系统(图):
图。的α-突触核蛋白病理分期与路易体痴呆(下文)。α-突触核蛋白在大脑皮层下文的案例说明疣状越来越严重的路易小体(磅)和磅病理阶段1到4分。阶段1 =稀疏磅或神经突路易(LNs);阶段2 = > 1磅/高功率场和稀疏LNs;阶段3 =≥4磅,分散到低功耗领域;4 =无数磅和LNs阶段。图片由大肠Jaros博士。5μm厚部分,使用压力锅EDTA pH8 1分钟;向量精英装备,Novocastra鼠单克隆α-突触核蛋白抗体(克隆KM51), 1:30稀释,轻拍最后的反应产物。
0 =没有
1 =轻度(稀疏磅或LNs)
2 =温和(超过一磅在低功率场和稀疏LNs)
3 =严重(四个或更多磅和分散到一个低功率场)
4 =严重(许多磅和无数LNs)
而脑干核磅疾病的影响在几乎所有情况下,脑干病变的严重程度差异很大。同样,有一系列的严重程度参与各种边缘皮层区域;因此,对于大部分地区一系列的严重程度是可以接受的。区域的模式参与比总磅数更重要。表2提出了一种方案分配磅疾病类型通过评估区域使用CERAD-like Lewy-related病理评分模式磅。
表3显示标准分配概率neuropathologic结果将与下文相关临床综合症考虑广告和磅病理类型。
在NIA-Reagan标准,SP类型应该subclassified分散和神经炎的诊断的目的,但是对于只应该考虑神经炎的斑块。
规范的评估血管病理学在下文是原始的共识声明文档并没有进一步重大研究成果建议继续使用这种方法。
Neuropathologic研究策略。
计划阶段Lewy-related病理学在大脑中已经提出了PD。90年分段的有效性及其相关性下文根据其应用还有待与一系列前瞻性研究个体的大脑认知和锥体束外的功能障碍。同样,尽管相当多的研究被报道在杏仁核和periamygdaloid皮层Lewy-related病理学使用疣状α-突触核蛋白,更多的研究是必要的前瞻性群组研究为了了解可能的临床相关的病理学下文以及广告,这可能是唯一与α-突触核蛋白病理学大脑区域。91年,92年这个问题的关键是临床意义,如果有,这种模式的α-突触核蛋白的病理变化。因此,杏仁核磅的存在与否应当记录在所有情况下的痴呆neuropathologic尸检。确定的存在α-突触核蛋白在杏仁核在其它痴呆病理相关研究的目标。
很明显从几个案例研究家族下文的案例发生93年,94年磅是家族中常见情况下的广告。95年最近有报道称,三倍的α-突触核蛋白基因(SNCA)会引起下文,PD,基因重复和PDD而只与电动机PD有关,表明基因剂量效应。96年然而,SCNA乘法没有找到在大多数磅疾病患者。97年持续的临床、病理和基因家族下文的案例评估,因此广告是一个重要的和潜在的高度信息化的持续研究领域。
临床管理。
病人管理下文亦是复杂的,包括早期检测、调查、诊断、治疗认知障碍;评估和神经精神症状和行为的管理;运动障碍的治疗;和监控和管理自主功能障碍和睡眠障碍。98年的证据基础的管理提出建议下文亦是有限的,下面是基于共识意见的临床医生在治疗下文。
Nonpharmacologic干预措施。
Nonpharmacologic干预有可能改善的许多症状和功能障碍与下文有关,但迄今为止,尚未有一个系统的评估。认知功能障碍和相关症状,比如VH例如可以加剧了低水平的唤醒和关注,这些策略来增加社会互动和环境新奇可能会减少他们的存在和影响。
药物治疗。
汽车震颤麻痹。
左旋多巴能用于下文和PDD的运动障碍。18、19药物一般应在低剂量和增加慢慢减少所需的最低残疾没有加剧精神病症状。抗胆碱能类应该被避免。
神经精神症状。
视觉幻觉是最常出现的精神症状,并伴有妄想,焦虑,和行为障碍。当药物干预是必需的选项包括胆碱酯酶抑制剂(CHEIs)或非典型抗精神病药物。开放标签研究已经证明的有效性三个一般可用CHEIs路易体痴呆PDD但安慰剂对照试验数据只能为卡巴拉汀日期。27日、28日报道减少症状的频率和强度VH似乎介导至少部分通过改善注意力的功能和存在的VH与更大的认知改善有关。47的副作用多涎、流泪和尿频可能发生,除了通常的胃肠道症状,剂量依赖锥体束外的运动特性的恶化可能发生在少数。如果CHEIs是无效的或者需要更多的急性症状控制的行为,它可能很难避免谨慎试验的非典型抗精神病药物。临床医生应该提醒看护和病人严重的敏感反应的可能性。26典型抗精神病药应该避免。55小说非典型可能更有利的药理学特性,如喹硫平、氯氮平、阿立哌唑,可能理论优势传统代理磅疾病99 - 101但还需要控制的临床试验数据。
在下文和PDD抑郁症是常见的管理没有系统的研究。目前SSRI和SNRIs可能是首选药物治疗。三环类抗抑郁药和抗胆碱能属性通常应该避免。冷漠与CHEIs也常见,可能会改善。27睡眠障碍中经常看到磅疾病和可能是一个早期的特性。RBD可以在睡前用氯硝西泮治疗0.25毫克,褪黑激素在睡前3毫克,睡前或喹硫平12.5毫克和缓慢滴定监测疗效和副作用。53CHEIs可能有助于睡眠。102年
承认
作者感谢莫林Middlemist和Lynn帕特森行政支持。
脚注
↵附加材料与本文可以发现首页网站。去www.首页neurology.org和向下滚动12月27日的目录找到本文的标题链接。
这篇文章曾发表在电子格式作为加快E-Pub 10月19日2005年www.首页neurology.org。
*作者从属关系列出本文的末尾的附录。财团的成员在下文中列出附录e 1www.首页neurology.org。
下文第三国际研讨会会议在纽卡斯尔举行2003年9月,是由不受限制的项目拨款超过10000美元从Amersham健康、诺华制药公司,辉瑞/卫材和夏尔药品。博士I.G.麦基斯已收到赞助和研究经费来自诺华,辉瑞/卫材、詹森Cilag,通用电气医疗集团,从通用电气医疗集团j.t O ' brien博士,博士从詹森制药h·费尔德曼,辉瑞/卫材和诺华,和c . Lippa博士从Amersham健康,诺华,辉瑞/卫材和夏尔。
后续会议的参与者在车间2004年9月在华盛顿特区,是由美国国立卫生研究院(NIA /国家神经疾病和中风研究所)。
2005年2月24日收到。2005年8月2日接受的最终形式。
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信:快速的网络通信
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从作者回复
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路易体痴呆的诊断和管理的。下文财团的第三份报告
