文摘
摘要目的:确定人源化单克隆抗体的影响对α4整合素(无功α4β1整合素或很晚antigen-4)女士的MRI病灶活动。
方法:一个随机、双盲、安慰剂对照试验72年活跃的患者复发缓和和次要进步的女士。每个病人接受两种静脉输液anti-α4整合蛋白抗体(natalizumab;Antegren)或安慰剂4周,与串行MRI随访24周和临床评估。
结果:治疗组表现出更少的新活动病变(每个病人平均1.8和3.6)和新的增强病变(每个病人平均1.6和3.3)比安慰剂组在头12周。没有显著差异的新的活动或增强病变在第二12周的研究。baseline-enhancing病变(即的数量。,lesions that enhanced on the baseline scan) that continued to enhance 4 weeks following the first treatment was not significantly different between the two groups. The number of patients with acute MS exacerbations was not significantly different in the two groups during the first 12 weeks (9 in the treated group versus 10 in placebo) but was higher in the treatment group in the second 12 weeks (14 versus 3;p= 0.005)。然而,这项研究并不是为了明确观察治疗复发率的影响。治疗耐受良好。
结论:短期治疗用单克隆抗体α4整合素导致显著减少新活动病变MRI的数量。需要进一步的研究来确定这种治疗的长期效应在MRI和临床结果。
粘附分子可能扮演重要的角色在炎性脱髓鞘通过系统性免疫反应到目标组织,中枢神经系统。这些分子是调节细胞因子的行为。1过程激活T淋巴细胞和单核细胞进入中枢神经系统是由一系列粘附分子和配体表达内皮细胞和白细胞。炎症细胞因子分泌现场提高粘附分子/配体表达血管内皮细胞,而细胞因子在网站发布促进白细胞游走在血管壁进入中枢神经系统。
整合蛋白是一个多才多艺的粘附分子家族2其中α4β1整合素(也称为很晚antigen-4或CD49d / CD29)是一个重要的调停人的免疫细胞迁移进入中枢神经系统。α4β1的互动整合素对T淋巴细胞和单核细胞计数器受体,血管细胞粘附molecule-1 (VCAM-1)对内皮细胞是顽强的,将调解的捕获和顺向贩卖白细胞在血管内皮。
实验性自身免疫性脑脊髓炎的成功的实验结果(运算单元)模型对临床和MRI结果,3- - - - - -5它提出了抗体α4β1整合素可能在女士有治疗价值,作为一个潜在的治疗急性发作的疾病和抑制后续攻击的发生。我们报告的一个探索性研究anti-α4整合素抗体在女士,使用核磁共振活动作为主要结果的有效性。
方法。
Antegren (natalizumab;Elan制药、南圣弗朗西斯科,CA)是一个人性化单克隆抗体(mAb)来源于小鼠马伯(称为AN100226m)反对人类α4整合素。AN100226m被complementary-determining-region嫁接人性化人类免疫球蛋白(Ig) G4框架来降低其免疫原性,增加其在体内的半衰期,并允许重复管理,从而提高潜在的治疗效果。Antegren AN100226m的人性化的形式,证明了保持其完整的抑制活性与α4 integrin-mediated细胞粘附在体外和体内。6
Antegren检查在一个随机、双盲、安慰剂对照、平行组试验患者的MRI女士活动,而不是临床疾病活动,作为结果的主要措施,因为更大的敏感性前使其成为一个更强大的衡量短期实验研究成果。7治疗的病人,处理任何副作用和不良事件,和大部分的次要疗效评价参数(例如,临床复发)是由一个医生在每个的八个研究地点,这对于大多数临床评估没有区别对待和评价医生。这被认为是可以接受的,因为主要结果衡量并不临床。这种安排的一个例外是神经障碍的评估,以扩大残疾状态量表(eds)8和人的神经系统残疾量表(接地),9是由单独的nontreating和蒙蔽观察员在每个站点上。当地伦理委员会批准的这项研究是在每一个参与的八个中心。
筛查评估(星期−4)。
包含和排除标准表1。患者登记和随机八点英国网站平均9个病人进入每个站点(总72;范围6 - 13)。病人完成的合格标准,并书面同意参与这项研究经历了病史和检查,包括神经系统检查。
一个失明的观察者然后进行eds和接地的评估。生命体征记录和核磁共振大脑研究和心电图表现。血样血液学和生物化学、和血清妊娠测试了所有女性的生育潜力。尿液样本也。如果病人有恶化的女士(定义为一个或多个新的症状,或恶化的现有的症状,持续至少48小时)−4周之间的访问和第一预定处理日期,他们退出研究。
治疗剂量和管理(0和+ 4周)。
患者住院输液的药物研究0和4周。只有两个注入了因为初步研究在健康志愿者单剂量Antegren表示,这将使血清水平的Antegren将完全饱和α4整合素受体3到4周,因为,从安全的角度来看,没有重复剂量的先前的研究。经过短暂的检查和重复eds和接地检查,MRI大脑进行研究和血液作为是之前完成的。然后研究药物注入两次在一段30到45分钟。患者接受3毫克/公斤的研究药物或安慰剂与生理盐水稀释至100毫升的解决方案。患者出院后不少于6个小时研究药物注入。任何不良事件期间和之后注入指出。
后续访问(周1、2、4、6、8、12、16、20、24)。
每一次访问太阳系时,任何改变病人的健康记录。在每个访问MRI大脑研究进行。还有一个简短的临床检查和任何不良事件,新的药物,或加重患者可能有女士自之前的访问记录。在每个场合,是血液学、血生化,免疫功能概要文件(包括IgA、免疫球蛋白、IgM c反应蛋白,CD4, CD8水平),和Antegren anti-Antegren抗体水平。每次MRI大脑前进行尿妊娠试验研究在所有女性的生育潜力。此外,一个完整的临床检查是在周0,12,24。eds和接地进行周−4,0,12日和24日被观察者。心电图表现在周−4、4、12、24。
核磁共振成像协议。
大脑核磁共振研究执行每一次访问太阳系时,按照下列协议:快速/涡轮旋转回声序列3-mm-thick片(重复时间(TR) 3000 msec,回波时间20到40毫秒(TE)和80 - 100毫秒,256×256矩阵,一个激励,收购时间7分钟),5到7分钟后更易与0.1公斤的IV gadolinium-DTPA(超过1 - 2分钟),t1序列(TR 600 msec, TE 10到20毫秒,3-mm-thick片,256×256矩阵,一个激励,收购时间6分钟)。
综述了所有网站的图像由一个neuroradiologist (I.F.M.)盲法临床细节。提高病变的数量在基线(星期−4)t1加权研究统计。本周0研究中,新和持续提高病变的数量(从星期−4)被记录。病变增强本周0学习和继续提高在随后的考试被定义为“baseline-enhancing”(即。存在,他们立即开始治疗前)。病变,第一显示对比度增强图像从周+ 1起,继续加强对后续研究,被划分为“新加强“当第一次看到和“持续提高”后续研究。数也由新或新在t2加权像上扩大病变并没有提高。病变被定义为“新活动”的和新的增强病变出现在t1加权图像和新的或新扩大nonenhancing病变在t2加权像上见过。
结果的措施。
主要的结果。
累积数目的新活动、新增强病变MRI上从一开始就在周1到12的治疗基线校正后的主要结果。
二次结果。
二次结果包括1)新的活动和提高病变的数量在12到24周后第一剂量;2)baseline-enhancing病变(即的数量。,those present at week 0) which continued to enhance at 1, 2, and 4 weeks after the first dose; 3) the number of persistent enhancing lesions (i.e., lesions that had first enhanced from week +1) at weeks 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, and 24; 4) the number of MS relapse exacerbations as defined using Poser criteria10;5)eds和接地的分数。
在每个访问,不良事件记录为每一个病人。一个独立的安全委员会被任命为审查和其他安全不良事件在整个审判。
统计分析。
样本大小的计算,基于群未经治疗的患者复发缓和和次要进步女士当雇佣一个平行组设计用一个预处理(试车)MRI扫描,估计2×28个病人需要成像每月3个月检测一个活动MRI病灶的数量减少80%与80%的力量。11,12允许对可能的辍学生,计划招收80名患者,其中一半的随机将接受积极治疗和安慰剂。当很明显,退出率低于预期,招聘72名患者被随机时停止。患者致盲没有评估的有效性。功效分析都使用修改后的意向处理人口。此外,验证性分析的主要功效参数也是人口使用每个协议执行。意向处理人口包括所有随机病人至少一个剂量的药物研究。修改后的意向处理人口排除前两个病人接受研究药物再形成需要的降水Antegren当稀释。
病人的人口统计数据(表2)综述了每个治疗组类型的变量:分类数据(例如:性别、种族)计数和百分比,和连续变量(例如,年龄、体重)意味着,标准差,中位数、最小值和最大值,数字的病人在适当的地方。
统计比较Antegren治疗和安慰剂进行了使用双尾测试5%水平的意义。治疗方案之间的差异分析和95%置信区间的估计(CI)是围绕估计的差异。
新的活动和提高病变的数量在第一次和第二次第一次治疗后12周使用协方差分析进行了分析。新提高病变的数量在四周试车阶段是作为协变量。其他措施,结果95% CI Antegren组和安慰剂组之间的差异在每个时间点和构造p在适当的时间点值计算。
结果。
我们最初招募了72名病人的审判。第四然而,问题与原配方导致暂时推迟审判的两个病人治疗后(这两个是包含在试验和安全数据,选取试验时,发现收到安慰剂)。七十名患者接受了新配方和安全性和有效性进行了评估。总共37名患者接受Antegren(可评价的安全性和有效性),35接受安慰剂的安全分析,33接受安慰剂的疗效分析。患者与人口(见表2)。两个安慰剂的患者被排除在功效分析,在退出审判在第6周(一个患者髋部骨折,另一个人感到无法容忍进一步成像)。因此,有68(94.4%)名可为主要终点(37 Antegren;31安慰剂)。770核磁共振研究的70名患者(即。,11per patient), there were 748 evaluable studies (i.e., 97.5% were performed).
在70名患者,有129增强病变基线(星期−4)研究(安慰剂组和70年59 Antegren集团)。40 0周,有新增强病变在安慰剂组(平均1.2每个病人;范围0 - 12;标准偏差(SD)治疗组2.4)和75年(平均2每个病人;范围0至44岁;SD 7.3) (图1和图2⇓)。
图1所示。意味着一些新的增强病变四周的时代特征。数据意味着每四周时代;因此新的提高病变的数量在周1,2,4,和周6和8周4和8,结合在一起了。0 =本周新的增强病变扫描。
平均累积新的活跃在前12周治疗后病变Antegren-treated组低于安慰剂组(调整意味着1.8和3.6;p= 0.042,协方差分析(ANCOVA);看到图1和图2⇑)。绝大多数新活动病变区域的新增强。新提高病变的数量在第一次12周也降低Antegren-treated组(调整每个病人平均1.6和3.3;p= 0.017,ANCOVA)。
磁共振成像研究显示没有新的提高病变的比例在第一次治疗后12周Antegren组高于安慰剂组(83.6%比73.1%,p= 0.037,ANCOVA;图3)。两组之间没有显著差异的平均累积数量新的增强病变或考试的比例没有提高病变下半年的审判(12到24周)。
两组之间没有差别baseline-enhancing病变的比例继续提高4周后比较(图4)。更高的数字(≥4)患者提高病变的基线,那些接受安慰剂baseline-enhancing较少损伤在周1和2 (p= 0.01,p分别为= 0.009)。估计0.72病变治疗差异(95% CI 0.2, 1.3)和1.04病变(95% CI 0.3, 1.8),分别。鉴于增强可能会停止4到6周后,可能这种差异可以归因于几个病人在安慰剂组有“老”病变在基线。持续提高病变的平均数量从2到24周通常在两个治疗组相似,但是他们往往是低Antegren-treated小组周4,6,8。
没有不同的生化参数,但是Antegren-treated组之间有一个重要的淋巴球增多周1和12(平均增加56 - 60%与安慰剂相比)。在第16周淋巴细胞计数仍略升高Antegren-treated集团(与基线水平相比安慰剂组和Antegren-treated组),但回到基线水平在20和24周。第12周,97%的病人不再有血清Antegren高于1μg /毫升(饱和的水平α4整合素预计发生)。所有受试者中研究负了anti-Antegren抗体药物管理局之前,和所有那些随机接受安慰剂仍为阴性anti-Antegren抗体研究药物治疗。较低的抗体效价Antegren (ELISA法)检测在4(11%)的患者37 Antegren。在这四个患者中,抗体检测在星期4;周6和8;周6、8、12、16;和周16、20和24。Anti-idiotype抗体滴度介于1.3和5.0之间μg /毫升。 There was no formal analysis assessing whether antibodies to Antegren affected MRI or clinical outcomes in this study.
各种副作用的治疗和安慰剂组(表3)。没有显著差异之间的任何不良事件报道的发生率治疗组在第一个三个月的学习积极治疗时,虽然有一个趋势更多的疲劳Antegren组(10/37和3/35;p= 0.065)。疲劳(12例Antegren在安慰剂组和4;p= 0.047)和失眠(4例在安慰剂组和没有Antegren组;p= 0.05)是唯一的不良事件明显不同的两组在整个研究期间。总结了女士的急性发作表4。数量没有显著差异之间的至少一个女士恶化患者治疗组在整个研究期间(p= 0.3)或在怀孕的前12周(p= 0.57)。然而,在第二个第一剂研究药物治疗12周后,14 Antegren组的患者(38%)和3(9%),安慰剂组至少经历了一次严重的复发。这种差异是重要的(p= 0.005)的安慰剂组(见表4)。
eds /接地成绩在整个研究期间提出表3。在第12周,一种改进的患者数量的显著差异(从基线)eds得分支持Antegren:因此,31%的患者接受了Antegren有改进的eds得分为0.5或更好的相比,10%的安慰剂的患者(p= 0.036;95%可信区间2.1,39.0),而28% Antegren组37%,安慰剂组有下降了0.5或更多。然而,在24周,两组之间没有差别。
讨论。
女士,在实验性自身免疫性脑脊髓炎炎症级联已成为潜在的新疗法的一个主要目标。13轮回跨血脑屏障(BBB)的T细胞在中枢神经系统是一个多步骤的过程发生在一个有序序列时尚最初。在许多组织,血液中白细胞弱连接通过selectins内皮,一个家庭的糖蛋白粘附分子。Selectin-mediated附着力较弱,并允许白细胞沿着血管内皮表面辊。初始瞬态不稳定的T细胞和内皮细胞之间的相互作用是后来了一个激活的过程并通过β2粘附蛋白(例如,白血球关联antigen-1)和他们的同行,比如搞笑细胞间粘附分子(ICAM-1和ICAM-2)。进一步绑定之间发生α4β1整合素,存在T淋巴细胞和单核细胞/配体及其受体VCAM-1,出现在血管内皮。这个绑定逮捕T细胞的轧制过程,并允许将坚定地附加到内皮细胞的白细胞。T细胞最后平面化和跨内皮迁移趋化信号(血球渗出)反应释放的炎症。
马伯反对α4整合素抑制活动检查(Lewis诱导大鼠的实验性自身免疫性脑脊髓炎3和几内亚猪4),并被证明是有效的在减少的临床和MRI在主动和被动活动转移运算单元模型。早期BBB破坏与白细胞贩运和最早的事件在女士新病灶的形成,和髓鞘脱失的发病机制很可能是重要的。14这是合乎逻辑的,因此,确定anti-α4整合素抗体可能抑制女士BBB泄漏的过程。
我们的研究是第一个使用人性化马伯anti-α4整合素患者,结果显示显著差异数量的新活动、新增强病变治疗和安慰剂组之间在怀孕的前12周后开始治疗。这表明新的病变形成抑制,可能通过防止迁移整个BBB的T淋巴细胞和单核细胞。
然而,没有增强baseline-enhancing病变的持续时间缩短,表明没有明显效果的治疗炎性病变已经建立。一个可能的原因是同时共存的过程建立了炎性病变的存在,使BBB打开,如持续分泌的细胞因子白细胞已经越过BBB,白细胞招募或替代途径。观察到的频率减少新的增强病变不明显在第一次治疗后的前2周(见图2)可能表明一个更早的淋巴细胞和单核细胞的积累可能已经成为了焦点增强MRI病灶的出现。
虽然没有明显差异的急性加重患者的数量在怀孕的前12周女士在整个研究期间,重要的是要注意显著增加复发的治疗组与安慰剂相比在第二次12周。然而,这项研究是没有动力检查治疗复发的影响。经历复发病人的数量是相对较小的,实际上在安慰剂组下降在第二12周的随访中,这可能导致了组织之间的显著差异。患者加入这项研究必须有至少两个发作前的18个月里,这组将平均每9个月(即大约一恶化。,33%的患者在研究期间应该有一个恶化)。这个速度是相似的Antegren和安慰剂组在怀孕的前12周和Antegren组第二12周。同时,我们没有观察到反弹的MRI治疗组的活动。然而,我们的研究结果提高可能会有反弹的可能性增加停止治疗后的复发率。一个可能的解释可能是增加的表达VCAM-1为了应对α4整合素。这需要调查一起密切监测在治疗期间和治疗后的复发率在任何进一步的研究涉及α4整合素封锁。
在这样的一个短期的研究中,是不现实的期望显著改变残疾或疾病进展,,的确,虽然是一个统计上的显著差异在eds在第12周的团体之间的分数,这不是在24周。此外,相对温和的残疾之间的相关性及MRI上看到的改变15意味着任何潜在的新治疗最终必须被测试在一个更大、长期试验。
限制应该注意到当前的结果。首先,影响的大小anti-α4整合素抗体对MRI活动尚未确定。尽管新活动病变的数量超过12周治疗组明显减少,95% CI(−0.1−3.6)表明,可能有3%,或高达100%,减少新的活跃病变与安慰剂相比。其次,它不知道多少次Antegren可以。的初步疗效Antegren(3毫克/公斤)女士治疗已被证明在当前的研究中,但效果是温和和瞬态。药代动力学分析在这项研究已经证明了,只有部分病人血清浓度Antegren认为可能是有效的每次灌注后4周。获得足够的血清浓度之间的Antegren月注资,并维护MRI活动的抑制,高剂量的Antegren管理长期需要在将来的研究中评估。然而,它是可能的,重复剂量的马伯可能导致anti-idiotype抗体,如果足够的大小,失去功效。
还需要进一步的研究来确定更准确的大小和持续时间的影响Antegren MRI。这些可以使用设计最近提出的美国社会工作队,女士。,来show a >50% reduction in new MRI activity over 6 months of monthly MRI, in a parallel groups, placebo-controlled design.7
确认
承认
作者承认英国的所有成员的努力工作Antegren研究小组:布兰登·戴维斯博士卡尔曼博士和卡洛琳·马修斯(斯托克城);妹妹莎拉Soudain(人的);马丁Lee Nikos Evangelou博士和安娜·卡维(牛津大学);g·休斯顿博士和莎莉夫人威尔逊(邓迪);c . Greenlees博士和夫人j·麦金太尔(Elan制药有限公司);和统计分析Statwood伙伴关系。
- 收到了1998年12月30日。
- 接受1999年6月11日。
