文摘
背景:类我在难治性颞叶癫痫手术有效性的证据(框架)在2001年导致2003年美国神经学学院实践参数推荐“推荐外科癫痫中心没有适当的一线抗癫痫药物试验。首页“我们检查这是否导致癫痫中心转诊模式的变化。
方法:我们比较推荐的数据框架患者在我们中心1995 - 1998(组1,n = 83), 2005年到2008年(组2 n = 102)来确定这些建议手术导致改变转诊模式评估。脑瘤患者,先前的癫痫手术评估,或脑部手术(包括癫痫手术)被排除在外。
结果:我们没有找到一个区别组织持续时间从习惯性痉挛的诊断推荐(17.1±10.0 vs 18.6±12.6年,p= 0.39)或年龄的评价(34.1±10.3 vs 37.0±11.8年,p= 0.08)。然而,有不同年龄的分布评估(p= 0.03)和药物治疗的持续时间(p= 0.03)之间的群体,更大比例的患者与耐药性癫痫组2疗程之前和之后。Nonepileptic癫痫发作被称为框架明显早于在集团或总和。
结论:早些时候我们的分析不确定一个明显癫痫手术的推荐评价推荐实践参数,但在这个方向上表明一个充满希望的趋势。
估计有20%到40%的癫痫患者耐药疾病,1、2和手术切除的确定由癫痫引起的地区最好的消除禁用癫痫发作。3、4这很重要,因为耐药性癫痫癫痫占成本的80%在美国。5外科治疗这种情况一直没有被充分利用。6在过去,这被认为是主要是由于缺乏类我证据支持手术6和缺乏广泛宣传的指导方针由国家机构的神经学家。7随机对照试验(RCT)在2001年显示出64%的机会夺取自由与医学难治性颞叶癫痫手术和医疗管理(框架)比例为8%,说明手术的优越性在继续治疗。3基于这个类我证据和文献综述,实践参数由美国神经学学院(长)在2003年,与美国癫痫协会和美国神经外科医生协会,框架建议患者“谁没有适当的一线抗癫痫药物试验应考虑安排一个癫痫手术中心。”首页4我们检查了这些发展是否与改变的时机推荐我们的外科癫痫中心。我们比较推荐模式来我们中心时代相隔十年,横跨证据和建议的发展。
方法
数据进行回顾性收集和筛选的病人承认视频脑电图监测到加州大学洛杉矶分校健康科学中心从1995年1月至1998年9月和2005年1月至2008年9月。收集的数据对癫痫发作持续时间记录个人研究员消除interobserver变异。根据诊断结果类别在放电分为nonepileptic癫痫(NES),框架和其他癫痫症状。
病人包括那些年龄超过16年承认手术评估框架,认为在放电根据发作的脑电图。病人诊断为框架被排除在外,如果他们有一个癫痫手术评估之前,恶性脑瘤的历史,以前的脑部手术(包括癫痫手术),最近开始(少于6个月)的症状,疾病持续时间或不完整的数据。患者癫痫发作持续时间少于6个月通常是self-referred第二意见,并且没有一个称为潜在的手术候选人。病童,患者被称为癫痫手术和有轻度神经胶质瘤,海绵状血管瘤,皮质发育不良并没有排除在外。
年龄作为干预的时间习惯发作导致手术评估被认为是由一个医生需要治疗。例如,一个从小盯着法术和广义癫痫患者由于年龄15岁就被认为是有15年的干预如果盯着法术广义才确定为癫痫发作。在有一个患者癫痫发作长期控制发作期定期发作的发展之前,反复出现癫痫的发病年龄为需要治疗的时间。这样做是为了测量持续时间从确诊习惯性痉挛和机构的药物治疗那些将要动手术的时间评估。这也是有关当思考医疗费用等发作不被认为是不添加直接医疗成本增加。没有明确的标准很难确定回顾性耐药性的发生。药物治疗的持续时间从年龄干预时间的评估。收集的数据进行了分析使用PASW 17 (SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
标准协议的批准。
这项研究是批准和需要书面知情同意所有的病人被加州大学洛杉矶分校的机构审查委员会放弃。
结果
共有997名患者的筛选研究,包括435名患者从1995年到1998年(组1),从2005年到2008年和562名患者(组2)。在应用纳入和排除标准,主要分析框架使用83例(37男性)和从1995年到1998年,102例男性(50)从2004年到2008年(图1)。岁没有区别在整个诊断、药物治疗期间,或者年龄评估1995年和1998年和2005年到2008年之间(表)。也没有差别的这些措施对其他患者癫痫发作类型或不确定的结果。
尽管没有显著差异在药物治疗和年龄的平均持续时间在组1和2之间的转诊,值的分布是不同的(p= 0.03,列文测试为平等的方差;表)。持续时间分布的直方图描述两组药物治疗(图2)展示更多的患者更高和更低的百分位数相比,组2组1。这两个极端互相抵消导致净措施集中趋势出现类似的统计分析。
NES的诊断和转诊之间持续时间短的时间框架相比,(t测试中,p< 0.0001)。在组1,多年来的持续时间为6.8±8.5 NES (n = 47)和17.1±10框架(n = 83),而在组2,NES是7.2±7.9 (n = 67)和18.6±12.6框架(n = 102)。
讨论
耐药框架是经典的手术可补救的癫痫综合征。8然而,只有一小部分潜在手术候选人被称为外科癫痫中心。9此外,耐药性癫痫患者在手术中心,有一个显著的延迟之间的18到23年习惯性的癫痫发作和手术推荐或手术,这似乎是一致的。3,10 - 14手术的最佳时机耐药框架尚不清楚,6但是早些时候手术可能是癫痫的重要避免不可逆的不良后果。过去,未充分利用的框架手术在美国被认为是由于缺乏类我证据和国家的建议。4、7、15
我们比较病人组与框架称为之前(组1),之后我们中心(组2)一级证据3和国家的建议4发表。我们观察到的整体持续药物治疗这些患者组之间没有明显不同(17.1 vs 18.6年)。药物治疗的持续时间的测量,计算从确诊的发病与那些将要动手术初始评估、干预的持续时间小于疾病在早期外科系列的框架,从第一次发作的时间测量的手术,据报道是在18至23岁之间。3,10 - 14之间的一个大型多中心研究框架患者接受手术报告的延迟时间的第一次发作的时候手术评估22年。16其他研究测量了从第一个习惯性延迟发作癫痫中心的首次访问15或住院时间的评估17大约18年。我们测量了药物治疗的持续时间,而不是疾病的持续时间,因为它更直接反映了时间咨询医师考虑手术,而不是进一步的药物试验。鉴于非均匀的框架,最合适的措施推迟手术前会抵制医疗以来的持续时间,18但这不能从我们的回顾数据计算。失败的持续时间从第二抗癫痫药物(AED)手术曾被测量是大约12到14年。19
虽然整体平均年龄在评价和药物治疗的持续时间之间没有明显不同的团体,他们的分布明显不同。这是由于更大比例的患者组2被称为早期和晚期的治疗相比,组1 (图2)。患者的存在延迟大于40年组2,但不是组1,也许最近相关作用于老年患者的倾向20.或更大的意识在老年患者的手术选择,可能抵消一些早期推荐的影响导致无净差异群体之间的整体结果。早期推荐的数量,然而,仍然是小,值得注意的是,这种增长可能受到加州大学洛杉矶分校是框架积极招募患者的耐药性情况最近早期随机外科癫痫试验(ERSET)21直到2005年6月。然而,这一发现给了希望这个积极的改变可能导致增加意识指医生或患者本身对早期手术治疗的好处框架作为国家推荐的结果。另一项研究观察的时间框架nonfebrile发作的癫痫手术1996年到2007年之间也未能检测到一个总体持续时间不同,但分层分析时间之间的时间并不是同样的分析。14
药物治疗的平均持续时间仍超过17年的外科转诊表明,尽管我证据和实践参数的类,有一个持续的咨询医师缺乏理解关于癫痫手术的安全性和有效性和早期手术的转诊标准框架。22癫痫协会的数据中心(医学博士,总裁Robert j . Gumnit书面交流,11月2日2008年)显示的速度转介个随机对照试验的出版以来保持不变3和实践参数。4在2008年发表的一项调查显示,三分之一的癫痫手术的一般参考病人的神经学家评估认为存在“严重的并发症”癫痫手术22尽管出版物报道低利率永久性的神经赤字(3%)和认知障碍(6%,其中一半解决2个月)。4这些并发症远低于相关的发病率持续发作。23
早期手术有助于避免持续发作的不良后果。持续性癫痫发作与死亡率的风险增加相关,23物理伤害,24认知功能障碍,23和生活质量下降。25提高自我的生活质量一直是与改善手术后的发作控制有关,3、26、职业和社会康复病人安顿下来后更加困难残疾人的生活方式。27也有证据表明至少某些形式的框架是进步的,结果对癫痫手术治疗早期时要好。28
很可能一些新的aed的开发和营销,以及迷走神经刺激(VNS),近年来投入更多的关注在执业医师与外科手术相比,没有类似的营销计划,导致更多的长期药物或设备试验之前考虑手术。我们的有趣的发现,药物治疗的持续时间的评价显著降低NES比框架表明,初级保健医生和一般神经学家更容易看三级转诊中心帮助诊断与治疗。药物治疗的持续时间在转诊之前NES 7.0(±8.1)年病人与先前的报道是一致的。29、30
的主要原因延迟手术推荐无疑是决定性耐药性癫痫的模棱两可。31日目前大多数epileptologists耐药性定义为无效2 aed,和这一观点已被委员会最近的一份报告支持国际抗癫痫联盟。32然而,大多数神经学家调查在过去一年中医学难治性癫痫的定义为3单一疗法和2 polytherapy AED的失败试验。22很大一部分相信所有批准aed失败(19%)或接受失败之前应该发生(15%)宣布病人药物耐火材料。22复合模棱两可,最近的文献表明,多达15%到20%的患者癫痫发作不响应2 aed会没收自由与进一步的试验,33、34虽然条件一般框架考虑手术,包括海马硬化,不太可能进一步药物做出反应。34框架管理异构病因构成耐药需要大量的潜在因素的知识和熟悉个人aed,和药物试验超过2或3 aed理想情况下由一个癫痫subspecialist。33初级保健医生和一般神经学家应该最优参考所有患者持续发作,损害学校,工作,或人际关系,与几个aed适当的试验后,额外的一个癫痫病治疗中心评估31日和治疗注意事项,包括但不限于手术。
这项研究应该被考虑的限制数据源自一个外科癫痫中心和几个固定在社区转诊来源。试图检查长实践参数的变化在5年内可能杜绝统计检测长期进化的趋势。年的多中心检查数据可能有助于更好地描述研究结果。这些研究基本上比较近期的历史数据将受到的局限性被回顾。
癫痫手术框架在耐药提供了最好的结果,和早期手术建议避免不可逆的残疾。4虽然我们的数据显示趋势同期推荐框架手术在我们中心自河畔的出版实践的参数,4平均延迟大约18年从最初的治疗手术评估仍然不能接受的长。治疗癫痫患者继续禁用癫痫发作影响身体、心理、社会健康经过充分的试验的2或3 aed复杂和具有挑战性的。这类患者获得实质性受益于转诊癫痫中心提供的专业服务。31日
作者的贡献
统计分析是由Zulfi汉尼弗,MD。
信息披露
汉尼弗接收博士研究癫痫的支持基础。斯特恩博士担任副主编MedLink神首页经学;接收来自出版版税阿特拉斯的脑电图(Lippincott Williams &威尔金斯,2008 - 2010);已经收到UCB议长酬金和Lundbeck公司,它是一家公司。作为一个顾问长期Inc . Sepracor UCB, Cyberonics, Inc .);和接收来自国家卫生研究院研究支持(研究所K23, NS044936(π))和富达慈善信托基金。杜瓦女士服务的专业咨询委员会美国癫痫的基础。恩格尔博士收到资助旅行或演讲者谢礼卫材公司的联合,强生,诺华,最好的医生,安全和卫生保健策略;在编辑的董事会Epilepsia,癫痫疾病,脑刺激,实验神经学首页,在临床神经病学WFN研讨会首页,作为副主编MedLink;Acorda医疗作为顾问。持有专利re: Magnetonanoparticle MRI对于他收到Epinano皇室和许可费用支付,Inc .);估计20%的癫痫临床努力花在那些将要动手术评价;和接收来自国家卫生研究院研究支持(研究所P01 NS002808(π)和研究所R37 NS033310(π)),癫痫的基础,从私人捐助者。
脚注
社论,678页
披露:作者披露提供的文章。
收到2009年11月25日。2010年3月22日接受的最终形式。
