文摘
周围神经病变,特别是那些非典型特征,仍然是一个诊断挑战。在这种情况下,一位60岁的病人出现急性发作时的弱点从右手然后按顺序包括左腿,左手,右腿在5天。不对称的弱点是伴随着持续发烧和炎症标志物升高。后续发展皮疹结合仔细审查的历史让我们最后的诊断和有针对性的治疗。这种情况下强调临床模式识别的帮助下电生理学的研究周围神经病变,提供快捷键缩小鉴别诊断的范围。我们从历史也说明了重要的缺陷采取辅助测试诊断罕见但治疗周围神经病变的原因(eFigure 1,links.lww.com/WNL/C541)。
第一节
60岁的右撇子的人在轮椅上5天的历史进步的弱点。右手的弱点开始。天后,他无法举起右臂上方的肩膀。他按顺序发达疲软的左腿,左手,然后右腿。弱点进展如此之快,在见到病人无法独立行走。他还报道2天远端麻木,但否认有任何疼痛。病人否认最近的疾病或旅行,毒素暴露,昆虫叮咬,烟草和酒精成瘾,或家族史与类似的陈述。没有注意到最近的减肥。控制糖尿病的病史是非凡的。外科的历史包括切除肺结节在常规检查发现4年前。
在检查,病人发热(38°C)随着年龄适当的精神状态。不对称的弱点是指出(左/右;医学研究理事会的成绩):外展全身(0/2),第一背侧骨间的(0/2),外展digiti最小的(0/2),手指两种(1/2),肱二头肌(3/4),三角肌(3/4),膝盖屈肌(3/3),膝盖两种(3/2),胫骨前(4/3)和腓肠肌(5/5)。感官检查发现针刺在远端肢体的损失。在所有4四肢深部腱反射缺席。他举行了双边屈肌足底反应。颅神经完好无损。
血液检测在入学非同凡响23.7×10的白细胞增多9/ L(中性粒细胞:20.22×109/ L, 85.5%;淋巴细胞:0.55×109/ L, 2.3%;嗜酸性粒细胞:1.92×109/ L, 8.1%)。他增加红细胞沉降率(40毫米/小时)和c反应蛋白(98.5 mg / L)。其他血清测试包括肝脏、肾脏功能、电解质,糖化血红蛋白水平,甲状腺功能,维生素B12是正常的。
考虑的问题:
你如何定位病人的症状?
鉴别诊断是什么?
到第二节
第二节
进步在所有四肢虚弱和感觉丧失,没有反应,以及缺乏锥体迹象是一致的周围神经系统(pn)参与。值得注意的是,我们的病人有非典型神经病变特征,包括不对称分布,急性发作,全身症状,如发烧和炎症标记物,保证广泛的诊断测试。特别是,分布的不对称模式引起了以下本地化:mononeuritis多路复用,plexopathy或polyradiculopathy。1多个非连续的顺序参与神经,而不是皮区/ myotomal或丛模式,表明在这个病人mononeuritis多路复用。
Mononeuritis多路复用是一个独特的实体主要归因于免疫介导的原因,包括血管炎,Lewis-Sumner综合症,多病灶的运动神经病变,结节病,多种神经病变。其他原因包括传染性(乙肝/丙肝、人类免疫缺陷病毒、麻风病等)、肿瘤(白血病、淋巴瘤等),或遗传疾病(遗传性神经病变与责任压力麻痹和淀粉样变)。在这个病人,急性发作,持续发烧、炎症标记物,更系统性免疫介导的暗示或感染引起,而不是肿瘤或遗传疾病。
进一步检查pn病理学、神经传导研究针(nc)和肌电图(EMG)进行入学后不久(表)。
第三节
nc,最引人注目的发现是显著减少复合肌肉动作电位振幅城市规划机构(CMAP)和一个没有反应在多个神经,表明严重的轴突丧失。长时间的延迟和传导速度放缓在场但相对温和,表明二级脱髓鞘病变。肌电图显示异常自发活动和减少招聘第一背侧骨间的进一步确认主轴突损伤。综上所述,nc /肌电图研究暗示多个单神经病的轴突神经病变分布、缩小差异的某些免疫介导的原因包括轴突GBS、结节病、血管炎、传染性疾病的罕见病原体。
辅助研究包括血清抗核抗体和antineutrophil胞质抗体(ANCA),类风湿因子,antiganglioside抗体稀松平常的。脑脊髓液分析是正常的。进一步排除感染性原因,我们执行宏基因组下一代测序和血培养,这是消极的。胸部CT扫描显示术后肺纤维化的权利。其他测试包括超声心动图、肾和腹部超声nonrevealing。
鉴于免疫介导性疾病最可能的诊断是基于可用的数据,经验治疗静脉注射免疫球蛋白(2 g / kg)管理/ 5天。然而,弱点进一步发展,持续发热,呈现几乎卧床不起的病人。重复nc显示显著的振幅在多个神经。增加了神经恶化,病人发达痒的皮疹和丘疹松紧四肢,腹部和背部(图,一个)。基于这些皮疹,我们调查执行肌肉活检组织病理学的肱二头肌,显示透壁的血管壁的炎症肉芽肿性炎症(图B)。明显的发现皮疹与leukocytoclastic血管炎的上下文中mononeuritis多路高度建议系统性血管炎非对称神经病变的根本原因。
(A)在树干上丘疹和双边病人的四肢,这似乎是痒的,很小,和长大疙瘩。(B) Leukocytoclastic真皮血管炎的表现多核giantcells(箭头)和嗜酸性渗透(箭头)(苏木精和伊红())染色,×100)。4年前(C)胸部CT扫描显示2肺结节(三角形)的上部和下部叶,分别与尖锐的和不清楚的利润率。(D)手术活检的权利上结节证明坏死性noncaseous肉芽肿性炎症(圆)染色,×20)与小血管血管炎(星号,他走时污点,×100)。
考虑的问题:
什么是你考虑到最近诊断为皮疹和辅助诊断测试结果吗?
你会如何对待病人?
进入第四节
第四节
最常见的一种系统性血管炎与周围神经病变包括ANCA-associated血管炎(AAV)、结节性多动脉炎,冷沉球蛋白血症或血管炎继发于类风湿性关节炎和其他结缔组织疾病。2进行进一步的分类,我们回忆起肺结节4年前的历史(图中,C)。回顾医疗记录了著名的嗜酸性粒细胞(白细胞:18.2×109/ L,嗜酸性粒细胞:2.57×109/ L, 14.1%)在住院治疗。肺结节的病理显示noncaseous肉芽肿性炎症(图D)。根据2022年的AAV分类标准(eTable 1,links.lww.com/WNL/C542),mononeuritis多路复用和合格的外围嗜酸细胞增多症嗜酸性肉芽肿的诊断的病人polyangiitis (EGPA)。3
皮质类固醇发起(80 mg / d,注射),导致显著的改善弱点,发烧,以及减少外周嗜酸性粒细胞(0.2×109/ L, 1.4%)。然而,口服逐渐减少的弱点复发15毫克/天。我们发起利妥昔单抗(RTX)与2的初始注入500毫克,隔两周对缓解感应和后续注资500毫克每6个月的维护。在最新的RTX治疗后随访1年,病人仍无复发。他甚至能够骑自行车没有援助,尽管剩余手启发得来的利爪和claw-toe畸形,因为不可逆的神经损伤。
讨论
EGPA,表现为非特异性的症状在早期阶段,提出了一种诊断挑战。以前被称为Churg-Strauss综合症,这是一个AAV亚型组织学由eosinophil-rich,坏死性肉芽肿炎症主要影响小型动脉。3根据最近更新的标准,3,4嗜酸性粒细胞3核心特性,外围阻塞性气道疾病,鼻息肉,构成EGPA诊断的特点。Mononeuritis多路复用和嗜酸性粒细胞的炎症反应活检作为重要的判别分类。3相比之下,cANCA / anti-PR3积极性和血尿是另一种诊断的红旗象征。3EGPA是常见的神经系统并发症,包括pn参与53% - -78%的病人。5我们的病人出现急性发作时mononeuritis多元随之而来的系统性研究。尽管一个广泛的检查,诊断后才公布他发达扩散全身皮疹,导致活检显示小血管血管炎。EGPA进一步的诊断证实的肺嗜酸性粒细胞肉芽肿和反复发作的外围的历史。
3神经病变的典型特征,即发病,分布,和相关的系统特性(ods),引导我们的调查。实现任何ODS的标准,也就是说,急性或亚急性发病,nonlength-dependent模式的分布,或系统特性,允许快速免疫介导性疾病的诊断的敏感性为96%,特异性为85%。6nc / EMG尤其有价值的确立诊断,这有助于证实神经的模式/肌肉参与并确定轴突脱髓鞘病变的性质。在排除血管炎模仿电诊法的研究也很重要,也可以满足ODS标准,包括遗传性神经病变与责任压力麻痹(截留的跨站点放缓),多病灶的运动神经病变(运动神经传导阻滞),和Lewis-Sumner综合症(运动和感觉神经传导阻滞)。1
值得注意的是,应该考虑几个诊断陷阱。首先,EGPA ANCA AAV亚型特点是发病率低的积极性(只有40% -60%)。3消极的ANCA检测不应排除AAV的诊断。其次,通过评估的时候,连续的神经病变的融合可能错误地导致广义轴突多神经病的临床印象。疾病发作的聚焦性质,往往影响一个地区的神经,和疾病进展的非对称模式可能明显只有历史。第三,EGPA通常发育在连续的阶段,与之前的上/下气道嗜酸性粒细胞参与和外围的终极系统性vasculitic阶段。7历史的全面审查之前一定要确定嗜酸性粒细胞或呼吸系统的参与。最后,组织活检有助于确诊但并不总是必要的。神经活检可以错过疾病的血管炎,因为不完整的自然(敏感性为明确的血管炎约30% - -50%)。8
早期和积极治疗是必不可少的,以防止对AAV包括EGPA不可逆的神经损伤。多学科管理系统性血管炎是至关重要的,特别是当选择不同的治疗方案。一线疗法包括大剂量全身糖皮质激素,与利妥昔单抗或环磷酰胺。9steroid-sparing代理,如甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,霉酚酸酯,或利妥昔单抗,往往是需要缓解AAV pn参与维护。9
研究资金
这项研究得到了国家自然科学基金(批准号82201607;82071443),浙江省自然科学基金(Q23H090002)和浙江省医学科技项目(格兰特2019号ky482;2020 ky686)。
信息披露
作者报告没有相关的信息披露。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
我们感激地承认病人的合作和耐心,使这项工作成为可能。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑器是居民和其他副主编Ariel Lyons-Warren,医学博士。
- 收到了2022年7月25日。
- 接受的最终形式2022年11月1日。
- ©2022美国神经病学学会的首页
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