摘要
周围神经病变，特别是那些具有非典型特征的，仍然是一个诊断挑战。在这个病例中，60岁的患者表现为急性发作性虚弱，从右手开始，然后依次累及左腿、左手和右腿，持续5天。不对称虚弱伴有持续发热和炎症标志物升高。随后的皮疹发展结合仔细回顾病史使我们最终诊断和有针对性的治疗。本病例强调通过周围神经病变的电生理学研究来识别临床模式，这为缩小鉴别诊断提供了捷径。我们还说明了在诊断罕见但可治疗的周围神经病变原因时，从病史到辅助测试的重要缺陷(图1)。links.lww.com/WNL/C541）.
第一节
60岁右撇子男性，轮椅上出现5天进行性虚弱病史。弱点从右手开始。几天后，他无法将右臂举过肩膀。他先是左腿无力，然后是左手无力，然后是右腿无力。虚弱进展如此之快，以至于患者在就诊时无法独立行走。他还报告了2天的远端麻木，但否认有任何疼痛。患者否认近期患病或旅行、毒素接触、虫咬、烟酒成瘾或家族史有类似症状。最近没有发现体重下降。糖尿病控制良好者病史显著。手术史包括4年前在常规检查中发现的肺结节切除术。
经检查，患者发热(38°C)，精神状态与年龄相符。注意到不对称弱点(右/左;医学研究委员会评分):短拇外展肌(0/2)、第一背骨间肌(0/2)、小指外展肌(0/2)、手指伸肌(1/2)、二头肌(3/4)、三角肌(3/4)、膝屈肌(3/3)、膝伸肌(3/2)、胫前肌(4/3)和腓肠肌(5/5)。感觉检查显示远端肢体针刺缺失。4肢均无深部肌腱反射。双侧足底屈肌有反应。脑神经完整。
入院时血检白细胞明显增多23.7 × 109/L中性粒细胞:20.22 × 109/ L, 85.5%;淋巴细胞:0.55 × 109/ L, 2.3%;嗜酸性粒细胞:1.92 × 109/ L, 8.1%)。红细胞沉降率升高(40 mm/h)， c反应蛋白升高(98.5 mg/L)。其他血清检查包括肝肾功能、电解质、血红蛋白A1c水平、甲状腺功能和维生素B12均正常。
审议问题:
你如何定位病人的症状?
鉴别诊断是什么?
请转到第二部分
第二节
进行性无力和四肢感觉丧失，反射缺失和锥体征象缺乏与周围神经系统(PNS)受累一致。值得注意的是，我们的患者具有非典型的神经病变特征，包括不对称分布、急性发作和全身症状，如发烧和炎症标志物升高，需要进行广泛的诊断测试。特别是，不对称分布模式引起了以下局限性的关注:多发性单神经炎、神经丛病或多神经根病。1连续累及多个不相连的神经，而非皮节/肌瘤或神经丛型，提示该患者为多发性单神经炎。
多发性单神经炎是一种主要由免疫介导的病因引起的独特疾病，包括血管炎、Lewis-Sumner综合征、多灶性运动神经病变、结节病和副肿瘤神经病变。其他原因包括感染性(乙型/丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒、麻风病等)、肿瘤性(白血病、淋巴瘤等)或遗传性疾病(遗传性神经病变，易导致压迫性麻痹和淀粉样变)。在该患者中，急性发作、持续发热和炎症标志物升高更可能提示全身免疫介导或感染性原因，而不是肿瘤或遗传疾病。
为了进一步检查PNS病理，入院后不久进行神经传导检查(NCS)和针肌电图(EMG)。表格）.
第三节
在NCS上，最引人注目的发现是复合肌肉动作电位(CMAP)幅度的显著降低和多个神经的反应缺失，表明严重的轴突损失。潜伏期延长，传导速度减慢，但相对轻微，提示继发性脱髓鞘病理。肌电图显示自发性活动异常和第一背骨间肌募集减少，进一步证实了原发性轴突损伤。综上所述，NCS/EMG研究提示多发性单神经病变分布中存在轴突神经病变，这缩小了与某些免疫介导原因的差异，包括轴突性GBS、结节病、血管炎或罕见病原体引起的感染性神经病变。
辅助研究包括血清抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、类风湿因子和抗神经节苷脂抗体均无显著差异。脑脊液分析正常。为了进一步排除感染原因，我们进行了新一代宏基因组测序和血培养，结果均为阴性。胸部CT扫描仅显示术后右肺纤维化。其他检查包括超声心动图、肾脏和腹部超声均未发现。
鉴于根据现有数据，免疫介导的神经病变是最有可能的诊断，因此经经验的静脉注射免疫球蛋白(2g/kg)治疗持续5天。然而，虚弱进一步恶化，发烧持续，使病人几乎卧床不起。重复NCS显示多个神经的波幅明显降低。除神经系统恶化外，患者在四肢、腹部和背部出现瘙痒性皮疹，表现为上下起伏的丘疹(图,一个）.基于这些皮疹，我们通过对右二头肌进行肌肉活检来研究组织病理学，结果显示血管壁的跨壁炎症伴肉芽肿性炎症(图B）.在多发性单神经炎的背景下，可触及的皮疹与白细胞破坏性血管炎的发现高度提示全身性血管炎是不对称神经病变的潜在原因。
(A)患者躯干和双侧四肢出现丘疹，表现为瘙痒性小凸起。(B)真皮白细胞破壁性血管炎，示多核巨细胞(箭头)伴嗜酸性粒细胞浸润(箭头)(苏木精&伊红[H&E]染色，×100)。(C) 4年前胸部CT示右上肺叶和右下肺叶各2个肺结节(三角形)，均有针状突起，边界不清。(D)右上结节的手术活检显示坏死性非干酪性肉芽肿性炎症(H&E染色，×20)伴小血管炎(星号，H&E染色，×100)。
审议问题:
根据新发皮疹和辅助检测结果，您的诊断是什么?
你会如何治疗病人?
请转到第4部分
第四节
与周围神经病变相关的最常见的系统性血管炎包括anca相关性血管炎(AAV)、结节性多动脉炎、冷球蛋白血症或继发于类风湿关节炎和其他结缔组织疾病的血管炎。2为了进一步分类，我们回顾了4年前肺结节的病史(图中,C）.对医疗记录的回顾揭示了明显的嗜酸性粒细胞增多(白细胞:18.2 × 10)9/L，嗜酸性粒细胞:2.57 × 109/L, 14.1%)。肺结节病理表现为非干酪性肉芽肿性炎症(图D）.根据2022年AAV分类标准(表1)，links.lww.com/WNL/C542)，多发性单神经炎的存在和周围嗜酸性粒细胞增多的发作使患者有资格诊断嗜酸性粒细胞肉芽肿病伴多血管炎(EGPA)。3.
开始使用皮质类固醇(80 mg/d，静脉注射)，导致虚弱和发热的显著改善，以及外周嗜酸性粒细胞减少(0.2 × 10)9/ L, 1.4%)。然而，当口服剂量逐渐减少至15mg /d时，这种虚弱又复发了。我们开始使用利妥昔单抗(RTX)，初始输注两次，每次500 mg，间隔两周用于缓解诱导，随后每6个月输注500 mg用于维持。在RTX治疗后1年的最新随访中，患者保持无复发。他甚至能够在没有帮助的情况下骑自行车，尽管由于不可逆转的神经损伤，他的爪状手和爪状脚趾仍然畸形。
讨论
EGPA在早期表现为非特异性症状，对诊断提出了挑战。它以前被称为Churg-Strauss综合征，是一种AAV亚型，组织学上定义为嗜酸性粒细胞丰富，坏死性肉芽肿性炎症，主要影响小动脉。3.根据最近更新的标准3.，43个核心特征，即外周嗜酸性粒细胞增多、气道阻塞性疾病和鼻息肉，构成了EGPA诊断的标志。活检显示多发性单神经炎和嗜酸性粒细胞性炎症是重要的鉴别分类指标。3.相比之下，cANCA/anti-PR3阳性和血尿是另一种诊断的危险信号。3.EGPA的神经系统并发症很常见，包括53%-78%的患者累及PNS。5我们的病人表现为急性多发单神经炎，并伴有全身症状。尽管进行了广泛的检查，但直到他全身出现弥漫性皮疹，导致活检显示小血管炎后，诊断才得以公布。肺部肉芽肿史和反复发作的外周嗜酸性粒细胞增多症进一步证实了EGPA的诊断。
神经病变的3个不典型特征，即发病、分布和相关的全身特征(ODSs)，指导了我们的研究。满足ODS的任何标准，即急性或亚急性发作，非长度依赖性分布模式或全身性特征，可以快速诊断免疫介导的神经病变，灵敏度为96%，特异性为85%。6NCS/EMG对于确定诊断尤其有价值，它有助于确认神经/肌肉受累的模式，并确定神经病变的轴突/脱髓鞘性质。电诊断研究对于排除模拟血管炎也很重要，这些模拟血管炎也可能符合ODS的标准，包括遗传性神经病变伴压迫性麻痹(压迫部位减缓)，多灶性运动神经病变(运动神经传导阻滞)和Lewis-Sumner综合征(运动和感觉神经传导阻滞)。1
值得注意的是，应该考虑几个诊断缺陷。首先，EGPA是AAV亚型，其特点是ANCA阳性的患病率较低(仅为40%-60%)。3.ANCA检测阴性不能排除AAV的诊断。其次，在评估时，顺序神经病的汇合可能会错误地导致全身性轴索多发性神经病的临床印象。疾病发病的局灶性，通常影响单个神经的范围，以及疾病进展的不对称模式，可能仅从病史中可见。第三，EGPA的发展通常是连续的，在最终的全身血管期之前，上呼吸道/下气道受累和周围嗜酸性粒细胞增多。7全面回顾病史对于确定既往嗜酸性粒细胞增多或呼吸受累很重要。最后，组织活检有助于确认诊断，但并不总是必要的。神经活检可能漏诊血管炎，因为疾病呈斑片状(对明确的血管炎的敏感性约为30%-50%)。8
早期和积极的治疗对于预防包括EGPA在内的AAV的不可逆神经损伤至关重要。系统性血管炎的多学科管理是必不可少的，特别是在各种治疗方案之间进行选择时。一线治疗包括大剂量全身糖皮质激素，以及利妥昔单抗或环磷酰胺。9甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或利妥昔单抗等类固醇保留剂通常用于累及PNS的AAV缓解维持。9
研究资金
国家自然科学基金资助项目(资助号:82201607;82071443)，浙江省自然科学基金(Q23H090002)，浙江省医学科技项目(批准号2019KY482;2020 ky686)。
信息披露
作者未报告相关披露。去首页Neurology.org/N完整的信息披露。
鸣谢
我们感谢病人的合作和耐心，他使这项工作成为可能。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N完整的信息披露。如果有，作者认为相关的资金信息和披露将在文章的末尾提供。
提交和外部同行评审。负责编辑的是常驻副主编阿里尔·莱昂斯-沃伦，医学博士。
- 收到了2022年7月25日。
- 接受最终形式2022年11月1日。
- ©2022美国神经病学学会首页
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