要求代理知情同意的伦理和法律案件进行呼吸暂停测试前诊断死亡通过神经系统标准是基于2简单和无懈可击的前提:
呼吸暂停测试是医疗程序,增加重要的医源性伤害的风险。
病人和代理人有广泛公认拒绝不必要的医疗程序。1
这非常明确和令人信服的案例在别处辩护1,2是,尽管如此,不是公认在法律管辖区和临床实践。事实上,我们的立场常常遇到实质性的反对,所以值得回应4主要反对意见。
反对1:呼吸暂停测试并不像这样的“治疗”,不是伴随着拒绝的权利
拒绝的权利并不局限于治疗。道德一致性和长期的法律先例支持正确的拒绝诊断程序。3,4例如,病人和代理人有权拒绝治疗白血病和也拒绝骨髓活检诊断白血病放在第一位。2
反对2:呼吸暂停测试一般同意环绕的常规医疗保健的一部分
拒绝的权利不是通过一般同意放弃治疗(甚至通过事先明确同意过程)。合法授权的代理人可以撤回同意在任何时候。此外,“对患者和家属的生存意义而言,呼吸暂停测试和更广泛的脑死亡评估是远离程序如血压和体温检查。”1,2临床医生应该方法评价应有的重力和邀请代理人理解,同意,甚至出现呼吸暂停测试。
反对意见3:代理知情同意不需要因为呼吸暂停测试并没有重大伤害患者的风险
知情同意的医疗程序根据不同的性质和大小潜在的风险和并发症。没有相应的投资(如venipuncture-do不需要过程显式的同意在程序潜在的严重副作用。呼吸暂停测试下降接近后者比前者。1严重的并发症出现呼吸暂停测试,通常高碳酸血或机械相关并发症相伴的过程。这些并发症包括血氧不足、低血压、心律失常、血流动力学不稳定,心脏骤停,张力性气胸,间质性肺气肿,纵隔气肿。虽然坚持脑死亡指南减少发病率,这些潜在的并发症,然而,仍然是相关的。5,6事实上,生理变化过程中产生窒息testing-especially高碳酸血和可能hypotension-contradict标准管理目标昏迷患者继发于严重的头部受伤,缺氧缺血性脑损伤、中风、或脑出血。在这些患者中,严格的血压控制是必须的。必须避免碳酸过多,防止脑血管血管舒张,可能增加颅内压可能加重脑缺血。这些扰动严重脑损伤患者的风险增加(但不是脑死亡)在进行呼吸暂停测试可能是左脑死了吗结果之后它。1,2
这个阴险的现象已经详细描述全球缺血半影Coimbra的工作。根据Coimbra的,7患者出现脑死亡后临床检查灾难性的伤害可能仍然保留的区域脑组织灌注水平稀疏的血液流动。全球缺血半影时血流量不足,允许函数但足以避免永久性的坏死。这一现象可以解释大量的保存(MRI-confirmed)脑组织的Jahi McMath,孩子适当地宣布死亡的临床神经系统标准和支持辅助测试,在呼吸机支持谁,尽管如此,维护了好几年,随后证明电机响应命令。8在神经破坏患者进行呼吸暂停测试高碳酸血和脑缺血,可能的风险车德恩发展的严重脑损伤(但不是不可逆的)永久脑死亡。
反对意见4:要求代孕知情同意会诱发很多拒绝,消耗稀缺的医疗资源(例如,重症监护病房床位和可移植的器官),导致临床医生的道德困境
我们发现对这些问题缺乏证据。2,9,10事实上,我们认为,“有很好的理由相信相反的整体效果”2一个健壮的共享的决策过程,促进信任和尊重不同观点的死亡。2,11无论如何,关于“大我”不无效责任尊重个人权利基础拒绝不必要的程序。2知情同意的做法总是介绍拒绝治疗,临床医生可能不喜欢的可能性。代理人应该不知情同意的一个机会”在决定是否理由呼吸暂停测试超过其潜在风险。”2
结论
的道德和法律要求代理知情同意在呼吸暂停测试之前是明确的,一致的和令人信服的。抵抗它更多源于制度和ideologic惯性和临床医生和卫生保健机构的专业利益比从任何位置本身存在的缺陷。代理知情同意不仅仅是一个正式的义务;它也是一个机会临床医生认识到卫生保健的局限性和调整他们的实践在一个丰富、动态的、持续的,真正以病人为中心的共同决策的过程。2临床医生必须与代理人尽早并且经常了解他们的价值观和关切,与临床团队建立信任,促进教育和知情决策在确定和修订护理的目标。2我们建议临床医生欢迎并邀请家庭存在脑死亡考试期间帮助代理人更好地欣赏和理解病人的病情和预后。1,2标准化这种做法只有进一步强化了一个彻底的过程通知代理人的“目的、方法和潜在风险的程序”前“寻求临床医师来执行他们的明确同意,代理人到场考试。”2,12
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
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附录的作者
脚注
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提交和外部同行评议。处理编辑主编穆美利奴,医学博士,硕士,FAAN。
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- 收到了2022年11月10日。
- 接受的最终形式2023年3月9日。
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