神经学家经常遇到道德问题在脑血管疾病患者的管理。以前的美国神经学学院(长)意见书已经讨论了其中的几个问题和首页项目产生的道德神经学家的职责:1)遵守主管的同意或拒绝治疗病人和授权代理决策者不称职的病人1,2;2)尊重患者的权利拒绝维持生命的治疗,即使他们可能会死3,4;3)加强残疾病人的心理和交际能力更好的使他们最大限度地参与决策对他们的治疗1;4)遵循合法授权的条款预先指令的医疗费用3- - - - - -5;5)向垂死的病人提供最佳的姑息治疗。5,6这意见书补充以前公布的通过关注同意问题可能出现在脑血管疾病患者的管理。它同样适用于同意问题管理患者的其他条件。
元素有效的同意。
通知(或有效)原则同意表格医患关系的基石。除了在紧急情况下(假定同意原则的操作),医生必须首先从患者获得有效的同意或授权代理之前决策者的诊断测试或治疗。
同意是一个过程,而不是一个事件。这是病人和医生之间的对话和信息交流导致允许医生开始测试或治疗。同意书上签名不是本身同意;只有前面的形式化同意病人和医生之间的对话。
术语“有效同意”比更常用的术语“知情同意”,因为它强调信息的医生的演讲不够道德的有效的同意。同意的三个元素是必要的和足够的病人的同意成为有效。首先,病人必须有足够的决策能力提供同意。这个元素要求病人能理解相关信息提出了关于他或她的条件,可以处理信息,可以表达一个决定。其次,医生必须病人呈现足够的信息。足够的信息是一个合理的病人需要知道做出明智的决定。足够的信息包括所选择的选项,每个选项的风险和利益的一般理解,和医生的建议包括推荐的理由。第三,病人的自由必须做出决定,没有强制的医生,家庭,或任何机构。7
诊断测试的同意。
一个常见的例子的上下文中获取有效的同意脑血管疾病是获得许可进行颈动脉造影术调查关键颈内动脉狭窄。因为颈动脉造影术通常是颈动脉内膜切除手术的先决条件(可能是治疗的选择在许多关键的颈动脉狭窄症状的情况下),医生必须得到病人的同意过程建议时颈动脉造影术。满足有效同意的适当的信息组件,病人必须告诉性质,风险,和福利的造影/动脉内膜切除术治疗选择和非手术/抗血小板药物治疗的选择,以及为什么神经学家建议前者。准确的本地数据在发病率和死亡率与这两种选择都是至关重要的组件的信息。如果病人没有能力理解和处理这些信息,代理应确定决策者提供代表病人的同意。神经学家们不应该使用威胁、胁迫或夸大事实来获得同意。
如果病人或代理拒绝同意手术,神经学家是允许试图说服他们,病人犯了一个错误。这个论点可以重申事实,强调为什么推荐的治疗优于另一种。然而,如果病人继续拒绝,神经学家应该尊重病人有权拒绝和接受这个决定。很少有(如果有的话)情况下的神经学家在道德上是正当的否决病人的有效的测试和动脉造影术/拒绝病人的反对意见。7
同意治疗。
两个比较常见的现代治疗脑血管疾病需要仔细地获得有效的同意:第四组织纤溶酶原激活物(tPA)和颈动脉内膜切除手术。长远利益的治疗已被证明在控制研究:改善功能结果在选定的病人中6个月第四tPA已经3小时内服用第一缺血性中风的症状8,9和减少后续的中风症状的高档颈内动脉狭窄治疗颈动脉内膜切除手术。10然而,这些益处只有重要的短期风险:tPA 6倍增加颅内出血的风险8,9围手术期中风和死亡的风险增加,颈动脉内膜切除手术,外科医生的函数不同。11
同意讨论,神经学家必须解释的概念接受增加短期风险积累的长期效益改善的结果。12许多病人愿意让这个权衡,因为他们想做什么就做什么来改善他们的长期健康是必要的。然而,有两种情况下,病人或代理可能会选择不同意:当病人的寿命太短,获得长期受益,当病人的价值体系排名在长期的短期健康方面的考虑。因为中风的净效益减少颈动脉内膜切除手术并没有发生,直到几个月后,10它不会是明智的,对于绝症患者症状性颈动脉狭窄进行这个过程。患者的价值在短期内减少发病率统计长期改善的机会更大,tPA不会是一个合理的治疗。13
平衡长期利益与短期风险是一个复杂的概念,许多患者或代理可能无法完全理解。尽管它是困难和耗时的,特别是在紧急情况下,获得同意,展示和讨论这个信息同意有效是至关重要的。因为不是每个病人或代理愿意接受短期风险的增加获得长远利益的可能性更大,这是不道德的,省略讨论同意的过程中。
考虑到紧急tPA治疗的本质和缺乏能力的合格的失语症患者同意,因为,它不可能对临床医师获得代理同意所需的时间窗内的安全。法律学说存在授权紧急治疗没有同意的情况下,如急救原则和推定原则同意。这些学说是适用的,但是,只有当治疗的问题代表了急救护理的一般标准。tPA是否可以管理未经同意在这种情况下取决于tPA治疗通常被认为是标准的缺血性梗塞急救护理。反过来,这种决心取决于tPA的进化的疗效和安全性数据和专家的治疗建议。
同意参与研究。
脑血管疾病患者或其他条件可能接近成为研究对象。几个伦理问题涉及保护病人作为研究对象进行了讨论在河畔最近的位置。14除了需要一个机构审查委员会批准的科学性和患者安全方面研究协议,和病人的充足率同意书,主体的有效同意参与研究仍然是最大的保护,研究人员可以提供研究对象。有效同意参与研究需要相同的标准对临床护理有效的同意:足够的决策能力,足够的信息,和缺乏强制。研究者获取病人同意应该仔细考虑一些额外因素。
所传达的信息的充分性标准研究参与临床护理的病人常常超过。潜在的研究对象需要一个对话解释研究的目的和具体作用,利益,损害了主题可能接受。此外,包含所有相关信息的书面同意书应签署的研究和研究课题。一般来说,研究课题的形式规定,有机会有所有问题回答是没有强迫做志愿者。表单识别的人联系,如果研究课题发展任何问题或有任何后续问题。同意应该包含一个“例外条款”允许主体在任何时候终止参与研究而不受惩罚。
调查人员应敏感微妙的概念胁迫引起的利益冲突。神经学家同时提供临床护理和执行研究使用病人作为主题可能有利益冲突对病人参与创造意想不到的压力。病人可能同意从一种责任感或感谢神经学家,因为他们肯定地想参与这项研究。神经学家们应该意识到这种冲突和明智地处理它们,总是在病人的最佳利益。15,16
代理同意认知丧失病人作为研究对象还需要保护高于普通代理同意临床护理。美国医师学会建议,代理应该提供同意在这种情况下只有一个合理的可能性认知丧失耐心可以帮助伤害多拟议中的协议。17纽约法院最近支持这个职位。18,19
同意为研究通常在紧急情况下无法获得,因为紧急情况的本质。在最近的一次政策,根据推定原则同意,美国食品和药物管理局和美国卫生与公众服务部提出放弃,否则普通的标准要求获得有效同意的紧急治疗危重学科研究协议。20.
附录
美国神经病学学会的道德和人文委员会成员:首页詹姆斯l . Bernat MD(主要作者);h·理查德·贝雷斯福德、医学博士、法学博士;医学博士Michael p认真;大卫·戈德布拉特医学博士;格伦·a·Mackin博士;Michael p的隔天,医学博士;罗伯特·f·纳尔逊博士;洛伊斯·m·诺拉、医学博士、法学博士;拉塞尔·d·斯奈德Jr .)医学博士;和罗伯特·m·泰勒。
脚注
免责声明
这句话是美国神经病学学会的教育服务。首页它是基于当前的科学和临床信息的评估。它并不打算包括所有可能的适当的方法照顾一个特定的神经问题或所有合法的标准选择使用一个特定的过程。也不是为了排除任何合理的替代方法。美国神经病学学会认识到特定的病人护理决策的特权病首页人和医生照顾病人,根据涉及的所有情况。
*见附录页11的美国神经病学学会的成员道德和人文委员会。首页
河畔批准的道德和人文委员会9月26日,1998年。长实践委员会批准1998年10月31日。河畔董事会批准的2月27日,1999年。
- 收到了1999年4月29日。
- 接受1999年4月30日。
