文摘
虽然通常短暂,出生臂丛损伤可以造成永久性神经损伤。出生臂丛损伤的主要危险因素是胎儿巨大胎儿和肩难产。臂丛损伤的程度应确定在新生儿托儿所,那些最严重的患儿injury-root avulsion-should被称为早期神经丛的评价,以便显微外科修复手术可能出现3个月的生活。显微外科修复选项包括神经移植和神经转移。所有的孩子出生臂丛损伤患者需要进行物理和职业治疗和监测进展密切随访。
第1部分案例
一个术语的男婴儿被送到孕妇3平价母亲怀孕后一个简单的。劳动是平淡无奇;然而,交付复杂肩难产。会阴侧切了,婴儿的后肩(左)被抓住并发表,紧随其后的是前肩(右)。婴儿重4750 g >第97百分位的年龄。在产房,他指出左上肢麻痹,拥抱反射不对称。
鉴别诊断。
臂丛神经损伤的最常见的病因是plegic手臂在新生儿期。其他因素包括锁骨或肱骨骨折,疼痛限制肢体运动。骨折可以诊断为“step-offs,”捻发音,感觉或疼痛沿着骨头和获得纯电影。核心原因,如焦皮质发育不良有选择地影响手臂运动皮质区,是罕见的。波兰综合症,胸肌的缺失或发育不全,可能导致monomelic手臂软弱;然而,结构明显异常明显。围产期中风通常不会引起新生儿期轻偏瘫,而是在初级阶段。
案例部分2
在考试,没有锁骨或肱骨step-offs捻发音,和胸部x光片是正常的。臂丛神经损伤的父母劝告将完全解决。然而在儿科随访2个月,婴儿手臂加合物和内部旋转的肩膀。他的前臂俯身,他的肘部延伸,他的手腕和手指弯曲的“侍者的小费”的姿势,与损伤影响C5-C7根水平一致。没有霍纳综合征。他被称为神经和手术评估。
流行病学。
臂神经丛出生损伤发生在0.4到4每1000个活产儿。1这是最常见的与肩难产,婴儿的前肩的压紧在母体耻骨联合的后面。横向牵引的头,纠正动作提供婴儿的一部分,延伸臂神经丛,导致损伤4% -40%的时间。2
最强的胎肩难产的风险因素是macrosomia-birth重量大于4000 g。2产妇出生臂丛损伤的危险因素包括糖尿病或妊娠期糖尿病,肥胖,或肩难产的历史在出生之前。长期的第二阶段(推动)和手术阴道分娩也增加了风险。1,- - - - - -,3然而,一半的情况下没有可识别的风险因素。2
而肩难产的危险因素得到充分认识,他们可怜的预测价值。3,4剖腹产会降低,但并不能消除,臂丛神经损伤的风险,并引入了额外的母体发病率。1,2
神经解剖学和预后。
通过T1脊神经腹侧支的C5臂神经丛形成的根源。出生儿童臂丛神经麻痹历来分类临床分为4组。最大的集团(50%的病例)瘤性病变包括损伤,经典的Erb麻痹,通常最好的预后。下一组(25%)涉及C5-C7受伤,有一个中间的预后。这两组儿童的手臂在引证和内部旋转肩膀由于相对节约的肩内收肌和内部旋转的肌肉。推挽式肌肉力量的不平衡在盂肱关节在肩膀使关节本身不正常的发育,以增加畸形为孩子成长。1参与C7的存在表明了手腕。
第三和第四组(25%)一起涉及整个神经丛损伤。手臂在一个中立的位置没有举行运动。第四组是最严重的受感染,可以区分的一个身体的同侧的霍纳综合征(瞳孔缩小、上睑下垂和无汗症)由于并发损伤退出脊髓交感神经链。5孤立低根损伤(C8-T1) Klumpke麻痹,是极其罕见的。6
臂丛神经损伤的类型也可以分类neuropathologic受伤。最严重的是neurapraxia或拉伸损伤,导致传导阻滞,但没有永久性的结构损伤神经。传导阻滞可以持续数小时,长至数周,但最终完全恢复。Axonotmesis损伤涉及到轴突损伤,以及支持血管和结缔组织,包括神经束膜和神经外膜。如果只中断,轴突再生和完全康复。如果神经束膜或神经外膜也中断了,完全恢复的可能性大大降低。Neurotmesis损伤显示完整的神经断裂。疤痕组织形式之间的近端和远端神经神经瘤。经济复苏的能力是有限的,因为它是困难的轴突再生神经瘤。根撕裂是最严重的损伤,通常发生在或接近脊髓神经延伸出来。7撕裂伤不自发恢复所以至关重要的是,这些患者被识别为早期干预。6,8
检查臂神经丛的新生儿时,重点应寻找近端神经结构损伤的迹象,这些是撕裂的暗示。考虑到邻近交感神经链的脊髓,霍纳氏的存在几乎总是意味着根撕裂伤。额外的崩裂的迹象包括肩胛骨的飞行,显示胸长神经损伤,在胸壁偏移和不对称,显示膈神经损伤。在完成丛麻痹的情况下,x光胸透应该执行排除偏侧膈麻痹。
诊断。
出生臂丛损伤的诊断和严重程度的评估都是基于历史和临床检查结果。
一些组织支持常规使用肌电图/ nc或MRI诊断早期病人的课程确认avulsion-type损伤的存在9;然而,随着介入手术的决定完全基于是否有足够的复苏体检随着时间的推移,这些研究通常不援助的临床决策。
疗法。
在生命的最初几天,病人的胳膊可以通过襁褓暂时固定如果有疼痛伴随断裂。护理人员应该在适当的定位,以避免挛缩,指示压力溃疡,和不必要的牵引。10如果病人采取容忍的态度,温和的运动训练可能开始立即或在最新的7到10天的生活。物理治疗应持续到孩子的臂丛神经损伤恢复。1,6为例,导致永久性功能赤字,治疗应根据患者的年龄和发展阶段。10
理想情况下,臂丛神经损伤患儿应该指的是多学科专业诊所接受治疗。团队在这些诊所包括儿科神经学家,整形外科,神经外科医生,和理疗师和社会工作者。如果这是不可能的,婴儿应该紧随其后的是一个神经学家监测神经复苏的速度和程度。如果反重力的二头肌函数不返回前6周的年龄,安排手术是合适的,这些婴儿需要的一个子集的显微外科重建神经丛。在撕裂或断裂损伤疑似病例进行自发的恢复是不可能的或不太可能,这是普遍认为婴儿应该进行显微外科重建崩裂的年龄3个月和6个月的神经断裂。1早期手术减少运动终板损失和最大化恢复时间。
在严重受伤,适应症,时机,外科干预措施仍有争议。大多数组织都认为,缺乏反重力的二头肌功能3到6个月是外科干预的迹象,而其他人则继续观察和操作直到9或10个月大的时候。1
手术治疗臂丛神经麻痹包括早期显微外科修复臂丛神经移植或神经传输使用。在这两种情况下,神经元(神经瘤)是切除疤痕组织。供体神经断裂损伤,最常见的腓肠神经,插入不连续的区域。6神经传输,相比之下,重定向一位健康的神经,如脊髓副神经(CN XI),远端站点的神经损伤和依赖神经可塑性采用传输的功能控制的神经。1
第3部分案例
婴儿恢复gravity-assisted肱二头肌功能3个月的年龄和反重力二头肌功能在5个月。现在18个月大的时候,他能够用他的左手和手臂,但仍与软弱和延展性的局限性。他继续强化物理及职业治疗和最终结果还没有确定。
讨论
臂神经丛出生损伤通常是短暂的,但可能会导致永久性的功能缺陷。神经根崩裂的迹象,表明严重伤害,不会自发恢复,包括总plexopathy(完整的手臂瘫痪),霍纳综合征,或膈神经参与。这些婴儿应该称为显微外科评估立即重建神经丛,如果表示,可以由3到6个月。所有婴儿与臂丛神经损伤需要密切随访监测进展,和早期和持续的物理及职业治疗维持的活动范围,防止盂肱关节畸形,功能最大化。
作者的贡献
范教授博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析和解释数据。Kratz博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析或解释的数据,采集的数据。Jelin博士:起草/修订手稿。盖尔芬德博士:起草/修订手稿。
信息披露
范教授博士报告没有披露。Kratz博士的编辑委员会胸疾病杂志,得到了研究美国大学的奖学金支持外科医生。Jelin博士报告没有披露。盖尔芬德博士是居民的编辑团队成员和其他部分首页®。
承认
作者感谢唐娜Ferriero博士彼得水域,医学博士和杰弗里•盖尔芬德,医学博士,回顾早期版本的手稿和为他们的评论。
脚注
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