自身免疫性脑炎的症状与针对神经细胞表面抗原的抗体通常是可逆的抗体或两种B细胞。1
尽管表型多形性、自身免疫性脑炎通常表现为快速进行性脑病,但可能会出现神经和精神症状没有炎症CSF概要文件2或对脑部MRI异常。
抗体针对多巴胺受体2 (D2R)描述了14个孩子3,4出现脑炎和杰出的运动特性。虽然争论D2R抗体是否致病或旁观者在人类疾病中,5,6大多数患者的免疫治疗反应报道7有助于构建支持他们的致病性。
临床病例
16个健康男孩被送进急诊室由于突然出现精神状态改变和四肢异常姿态。他易怒,可怜的眼神,持续弯曲他的四肢,和扩展他的四肢与混合交替choreic-dystonic 4四肢和下颌骨的运动。神经系统检查发现相当大的轴向张力减退,患者无法坐无助的,病人不再口头交流,尽管前典型的语言发展。
最近的历史最后2天是引起的呕吐,但没有证据表明发烧和验血结果包括氨水平正常的结果。
矛盾的姿态最初解释为主音发作癫痫持续状态发展。丙戊酸,男孩接受安定和咪达唑仑,没有明显的好处。丙戊酸是转向levetiracetam 2天后。最初的CSF分析显示脑脊液细胞增多,正常的葡萄糖和蛋白质含量,和单纯疱疹病毒检测呈阴性1/2,人类herpesvirus-6,肠病毒(PCR)。病人对广谱抗生素,开始第四大剂量甲基强的松龙(30毫克/公斤/天)。他的大脑核磁共振(图),执行开始后不到48小时,显示惊人的双边限制扩散在基底神经节,伴随着hyperintensity t2加权成像。磁共振血管造影显示没有颅内血管的违规行为。脑电图显示适度的脑病无痫性活动。
大脑MRI表现(A)和6周随访(B)。(一位)T1钆注入:没有意义的信号变化。(A.b) T2-fluid-attenuated反转恢复(天赋):对称双边hyperintensity局限于纹状体。(交流)Diffusion-weighted成像(驾车)三成像和(公元)表观扩散系数(ADC)图:对称双边限制扩散限制在纹状体(高信号醉酒驾车证实了低ADC值)。(本科)T1钆注入:没有意义的信号改变。(反方向)T2-FLAIR:显著降低程度的信号改变先前描述,没有空化的迹象。(公元前)DWI-weighted成像和(B.d) ADC图:描述的相当大的决议之前限制扩散。
考虑到巨大的双边纹状体病变的鉴别诊断,进行系统化的方法。
优先治疗的情况下,病人开始生物素(10毫克/公斤/天)和硫胺素(100 - 300毫克),完成了5天的四甲基强的松龙(30毫克/公斤/天),后跟一个缓慢锥形口服强的松(2毫克/公斤/天)。为期五天的静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)的课程(0.4 g / kg / d)也表现,第一道菜在第五天,此后每月一次。4天,低剂量氯硝西泮是肌张力障碍的症状缓解。
完整的代谢面板,包括尿有机酸色谱法、等离子体氨基酸,CSF乳酸和丙酮酸,血清biotinidase活动,脑脊液神经递质和蝶呤测试,acylcarnitine形象,血清和尿铜、和血清血浆铜蓝蛋白,是负面的。
重复CSF丝锥,流感,肠病毒肺炎支原体PCR检测是负面的。轮状病毒被确认在凳子上。
发病后5周,病人最初的脑脊液样本被发现anti-dopamine 2受体抗体阳性细胞试验。病人的血清阴性这些抗体和血清和CSF -其他抗体(NMDA受体,AMPA受体GABA-b受体LGI1, CASPR2, -, DPPX,受体,neurexin-3, IgLON5, dn, mGluR1,甘氨酸受体和amphiphysin)。我们的病人样本检测MOG或AQP-4抗体,考虑,没有证据表明白质参与。
诊断自身免疫性脑炎基底神经节。选择治疗策略是增加用药1毫克/公斤/天的缓慢锥形口服强的松(8周)并执行每月5天丙种球蛋白课程。
病人出院7周的疾病一个密集的康复设施。临床上,他展示了一个逐步改善的最初的易怒和颈和轴向张力减退。他恢复的能力站在两国支持在5周,6周恢复了说话的能力,并在3个月重启无助的走着。矛盾的姿态他的右腿上,舞蹈病样的下颌运动逐渐褪色,几乎没有明显的放电。
脑MRI随访6周(图)显示相当大的可逆性的信号变化描述表示没有空化的建议或萎缩。
讨论
鉴别诊断
传染性
临床推理的急性改变精神状态和肌张力障碍应该优先考虑常见的病因,如传染性脑炎,这就是为什么患者最初与广谱抗生素和抗病毒治疗。
免疫介导的
鉴于潜在可逆性的症状与免疫治疗和早期治疗的相关性神经心理学和运动sequeale降到最低,7基底神经节脑炎还是应该在鉴别诊断表。根据修订后的标准的自身免疫性脑炎,2临时的诊断可以在亚急性改变精神状态与一个新的焦点中枢神经系统的信号,即使没有初步CSF或MRI异常,只要有合理的排除诊断。因此,支持免疫疗法可以而且应该开始在这些实例等待抗体的结果。有趣的是,描述了CSF neopterin水平更敏感活动中枢神经系统炎症的标志物8在我们的病人也正常。
有趣的是,临床运动障碍表型是不对称的,考虑到明显的对称核磁共振的发现。
代谢/线粒体
突然神经系统性疾病的恶化设置一个孩子是先天性代谢异常的临床特点表现和线粒体紊乱。急性侮辱的基底神经节大脑核磁共振也符合这两个障碍的主要群体。初步的负面结果的代谢面板获得在危机期间,以及血液和脑脊液乳酸和丙酮酸,然而,减少我们的猜疑的代谢紊乱。一起进步改善症状,这让李疾病的可能性。治疗用生物素和硫胺素在MRI的设置建议两国neostriatal病变的证据,9直到biotin-thiamine-responsive基底神经节的诊断疾病可以通过基因测试(SLC19A3)被排除在外,这就是为什么我们的病人接受这种疗法。考虑这一假设,也许是谨慎地避免丙戊酸的初步方法。
病理生理学
证明或排除一个病因学的轮状病毒感染和临床表型之间的联系是很困难的。有描述的基底神经节的参与和积极的轮状病毒PCR CSF10但是这种情况下没有检测antineuronal表面抗体和免疫疗法没有回应。轮状病毒也被描述成为急性坏死性脑炎,这是一种免疫介导的过程。11在这种背景下,我们相信,这不是一个例轮状病毒脑炎由于缺乏CSF脑脊液细胞增多,尽管轮状病毒PCR不是CSF中执行。病人的改进免疫疗法被认为是一个强大的指示器,autoantibody-mediated机制必须参与疾病的病理生理学,即使它确实是由轮状病毒感染引起的。
与之前描述的情况下,D2R抗体只检测到我们的病人的脑脊液。虽然这种血清/ CSF离解并不罕见在血清和CSF是系统的研究的中心,这一发现强调了需要测试时脑脊液和血清中枢神经系统炎症被怀疑。我们假设未能满足这些标准可能部分解释描述D2R抗体疾病情况下的不足。
作者的贡献
克劳迪娅Marques-Matos:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析或解释的数据,接受责任行为的研究和最终批准,采集的数据,研究监督。克劳迪娅·梅洛:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析或解释的数据,接受责任行为的研究和最终批准,采集的数据。Mafalda桑帕约:起草/修改手稿,分析或解释的数据,接受责任行为的研究和最终批准,监督学习。埃斯梅拉达罗德里格斯:起草/修改手稿,接受责任的行为研究和最终批准。拉克尔苏萨:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析或解释的数据,接受责任行为的研究和最终批准,监督学习。Dilio阿尔维斯:起草/修改手稿,研究或设计概念,接受责任行为的研究和最终批准,监督学习。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢教授约瑟Dalmau和同事在医院诊所,巴塞罗那大学进行抗体分析。
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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