第一节
在2020年3月中旬,一个45岁的女人,乙酰胆碱受体抗体阳性重症肌无力(MG)提交给加州北部急诊科1周的发热、喉咙痛、咳嗽、以及恶化复视,吞咽困难,口齿不清。她与她的父亲,谁有类似上呼吸道症状随后呼吸妥协和在另一个医院在临界条件。
病人的门诊MG方案由10毫克每日强的松以及血浆置换(丛)每2周。以前的治疗包括吡斯的明,硫唑嘌呤,霉酚酸,他克莫司,静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)无效或无法忍受的副作用引起的。她曾多次住院治疗肌无力的危机,其中一些需要气管插管。以前的MG耀斑是由上呼吸道感染引起的,类似于当前的演示。她拒绝了胸腺切除术。她正考虑eculizumab因为耐火毫克,但尚未有必要的疫苗。
肌无力的症状恶化的病人承认和可能的冠状病毒疾病的诊断2019 (COVID-19)。
第二节
MG患者患呼吸道感染呼吸道妥协的风险。治疗方案对急性肌无力的症状包括(1)恶化(如吡斯的明);(2)免疫抑制(如糖皮质激素);或(3)(即免疫调节治疗。丙种球蛋白或丛)。1任何潜在的触发,如感染,还应该解决。必须注意避免药物和治疗可能加重肌无力的症状。
丙种球蛋白和丛是主要治疗MG危机由于其快速发病与其他模式。1丙种球蛋白徒通过不清楚机制抑制炎症过程。丛作品通过移除plasma-soluble因素,包括致病性自身抗体和细胞因子。值得注意的是,丙种球蛋白和丛被认为是同样有效的治疗中度到重度的广义MG恶化,与类似的时间效益。1然而,丙种球蛋白更容易实现,成本较低,并具有更好的耐受性;因此,它往往是一线治疗轻度至中度肌无力的在许多中心急性加重。另一方面,对于更严重的危机,有证据表明,丛疗效优于丙种球蛋白。1
丛通常是禁忌在血液流动不稳定的病人由于大量和快速流体转变。丛理论上可能恶化潜在感染的过程不加选择地删除违规和保护性抗体。1,- - - - - -,3有禁忌症丙种球蛋白相对较少,但罕见的副作用,包括静脉血栓形成,已报告。
丙种球蛋白和丛,而相对快速的行动,只提供几个星期中获益。因此,同时使用糖皮质激素在大多数病人提供更长时间的好处,在数周内生效,在∼6个月见顶。1,2然而类固醇可能会加剧感染并导致瞬态恶化肌无力的症状。2尽管存在这些风险,类固醇通常是开始或增加剂量毫克发作期间,即使在感染的设置,需要持续的免疫抑制治疗。1
病人最初由鼻插管所需的氧气。胸部x光显示弥漫性浸润。她一度与头孢曲松治疗社区获得性肺炎。因为她的父亲和类似的呼吸道症状持续的大流行,她是检测严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)鼻咽PCR,而积极的几天后它被送回来。在等待测试结果,她认为有病毒和保存在严格隔离。
第三节
演讲的时候,重要的问题关于糖皮质激素的使用,因为他们已经被证明延迟中东呼吸道综合征病毒清除(即),4没有提供效益和潜在危害患者的严重急性呼吸系统综合症(SARS),4并显示较高的插管和死亡在武汉群COVID-19患者。5这导致了一个初始的世卫组织建议,以避免启动全身糖皮质激素的患者呈现COVID-19。6然而,这个建议也强调了需要权衡类固醇可能有用的并存状况。
为我们的病人,而她的呼吸状态仍然stable-no呼吸窘迫,正常-吸气力量(超过40厘米的水)、用力肺活量(66% - -92%)测量,没有高碳酸血或hypoxemia-her肌无力的症状是衰弱(恶化凝视麻痹,构音障碍,严重的吞咽困难,需要营养和药物的鼻胃管)。因此我们决定增加类固醇从10到20毫克每日强的松。此外,鉴于她的过去缺乏应对丙种球蛋白,我们决定对她丛。
正如前面所讨论的,在大多数情况下它可能更适合使用IVIg代替丛肌无力的设置和COVID-19感染。一个特别关注是丛不加选择地删除有害的,保护性抗体。3值得注意的是,虽然血清学反应COVID-19尚未明确的,早期的调查显示一个典型的免疫反应以生产免疫球蛋白M (IgM)其次是免疫球蛋白G(免疫球蛋白),镜像RNA值下降。7减少anti-SARS-CoV-2 IgM的滴度的影响以及免疫球蛋白通过丛目前未知。
除了保护性抗体清除,丛可能有额外的缺点与丙种球蛋白治疗COVID-19相比。这些包括长期的治疗:丛通常需要5会话,每个间隔至少24小时,需要增加医院的时间和资源。五丛会话需要改善吞咽困难在我们的病人,这要求她要在医院呆10天。丛本身更多的劳动密集型;丙种球蛋白可以由病人的第四初级护士使用标准泵、丛需要额外的专业护士以及设备需要适当消毒。此外,丛通常需要放置一个中央导管血管通路,导致风险增加员工。
讨论
本文的写作,没有批准治疗,疫苗,或其他对COVID-19预防性药物。然而,一些药物也表明体外抗病毒作用对SARS-CoV-2和类似的病毒(如非典和即)。例如,羟氯喹,早期药物的兴趣,通过抑制病毒进入宿主细胞。8来自法国和中国的早期临床研究获得重大关注使用羟氯喹和氯喹对COVID-198领先的美国食品和药物管理局授予紧急使用授权(欧洲大学协会)2020年3月。不过,在面对更大的研究表明缺乏效益和潜在危害与羟氯喹,不到2个月后欧洲大学协会被撤回。9因此,虽然诱惑达到任何潜在的治疗在面对这样一个致命的病原体是可以理解的,这些早期的临床研究和建议表明,他们必须小心地走近。
随后的焦点已经转移到其他代理,包括抗病毒药物如remdesivir(也可以通过一个扩展的访问程序),叫等免疫调制剂和免疫抑制剂如地塞米松。值得注意的是,2020年6月,恢复试验的地塞米松部门暂停是因为功效的地塞米松治疗,显示三分之一减少气管插管患者的死亡率。10这样的有前景的结果提供了更大的信心在启动或维护类固醇治疗MG患者与COVID-19危机,如我们的病人。
最终,丛被认为是最佳的为病人治疗的选择,除了增加她对COVID-19强的松的剂量以及支持性护理。羟氯喹没有考虑到由于肌无力的症状和恶化的风险,当时,只有低质量证据支持它的使用。5丛会话后,病人的复视解决她的演讲和吞下明显改善。她以适当的门诊医疗安全出院回家。
两周后放电初始报告)(4周后,患者的MG仍控制症状。重复鼻咽癌pcr SARS-CoV-2依然乐观,尽管没有任何感染的症状。这是否代表不完全清除病毒再感染,过度诊断检测灵敏度高,或实验室错误是未知的。然而,这就提出了一个问题,我们的病人的潜在的免疫抑制,或增加,影响她清除病毒的能力。尽管如此,她稳定MG证明了她的疗程是整体成功的症状。她最终由鼻拭子PCR测试呈阴性反应的演讲后约2个月;当时,她积极SARS-CoV-2免疫球蛋白抗体,不过是为IgM阴性。门诊丛被推迟,直到她负面测试,从关心感染其他病人在输液中心。丛已经恢复了,她仍然在20毫克每日强的松。
我们的案例说明了管理的复杂性危重病人神经系统与进化的证据和大流行期间可能加剧潜在的神经系统疾病的治疗选择。进一步的研究将指导治疗随着我们对这种病毒的理解的加深。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
p .黄平君和b . Hurtubise报告没有披露。美国Muppidi是Alexion顾问团,Ra制药,Argenx。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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