第一节
一个73岁的老人突然出现右侧的弱点,失语症,轻度头痛。病史是阻塞性睡眠呼吸暂停相关,高血压、糖尿病、血脂异常,而他是适当的治疗,除了服用阿司匹林一级预防。初始的验血,头部CT和血管成像是正常的。MRI显示nonenhancing, nonrestricting T2 hyperintensity左颞叶,除了多个microhemorrhages (图1中,A和B)。解决在24小时内出现症状,出院第二抗血小板剂(氯吡格雷)。三个星期后,发生了第二集失语症和右侧的弱点,在数小时内解决。他回到医院的第二天,症状又复发。他一直不断地抱怨头痛,和他的家人已经指出过去一个月逐渐认知能力下降。重复的验血和红细胞沉降率是正常的。MRI显示持续的microhemorrhages和表面铁尘肺,左颞叶皮层下的变化,恶化以及。软脑膜显影并且
(一)T2 fluid-attenuated反转恢复图像显示左侧颞叶hyperintensity(箭头所指)。(B) Susceptibility-weighted图像显示microhemorrhages和表面的铁尘肺(箭头)。(C) 6个月gadolinium-enhanced T2 fluid-attenuated反转恢复显示leptomeningeal增强(箭头)。
第二节
微分包含TIA,尽管缺乏核磁共振扩散限制和刻板的事件,尽管正常血管成像的可能性。超声心动图和动态心电监测进行72小时也正常。复发事件是典型的局部癫痫发作,颞叶hyperintensity加大的情况下,一个低级的神经胶质瘤是一个潜在的原因和levetiracetam发起。执行例行小时脑电图和没有捕获任何临床事件或癫痫异常;然而,药物治疗是持续的。病人的年龄、头痛、局灶性神经症状提示调查巨细胞动脉炎,但红细胞沉降率是正常的。
leptomeningeal增强与CSF分析,调查显示标志着蛋白质高程为1.87 g / L;然而,零总有核或红细胞/μL,革兰氏染色剂是负数,CSF血糖正常,未发现寡克隆条带,流式细胞术对恶性肿瘤细胞学检测呈阴性。没有开启压力。鉴于总有核细胞的缺失,以及缺乏发烧、单纯疱疹病毒并不是发送尽管颞叶在MRI异常。高蛋白质是炎症病因的暗示,但是血管成像没有显示变化对中枢神经系统的主要脉管炎怀疑(PACNS),和胸部CT表现,并没有显示肺门淋巴结病,可以看到在结节病。尽管负面CSF细胞学和流式细胞术,淋巴瘤仍然是一个潜在的微分和CT腹部和骨盆没有异常了。
复发的临床过程神经症状、头痛、和认知能力下降,存在多个microhemorrhages表面铁尘肺和leptomeningeal增强和炎症CSF分析暗示β-amyloid-related脉管炎(磨料)。
第三节
磨料的推定诊断治疗开始5天的四甲基强的松龙1000毫克每日口服强的松每天50毫克,紧随其后,氯吡格雷是停止。脑活检和环磷酰胺推荐,但头痛,神经系统检查,leptomeningeal增强改善。因此,病人和他的家人递延脑活检采样的实质和脑膜,磨料的黄金标准测试。病人的认知测试最初改善从20/30到24/30的蒙特利尔认知评估治疗1月后,但他依然疲惫,归因于使用类固醇,断奶40毫克每日1个月出院后。两个月出院后,甲氨喋呤加强的松减少磨料复发的风险。尽管这些调整,病人的疲劳恶化和他的认知逐步下降。
出院后6个月,混乱的进展,头痛加剧,促使回到医院病人步态开发困难。验血结果包括绝对中性粒细胞计数、甲状腺、肝、肾功能,和血清炎症标记物包括红细胞沉降率、抗核抗体,antineutrophil胞质抗体是正常的。传染病检查艾滋病,梅毒,莱姆莱姆疏螺旋体病是负面的。重复CSF分析了蛋白质高程为1.06 g / L,略低于之前;再一次,零总有核细胞或红细胞被检测到,细胞学是负数,CSF葡萄糖是正常的,分枝杆菌和革兰氏染色剂,真菌文化,文化是负的。打开脑脊液压力没有得到。克雅二氏症测试与CSF 14-3-3,τ,和端点quaking-induced转换试验呈阴性。血清和CSF多种自身免疫性抗体面板是负面的。重复CT胸部、腹部和骨盆是负的。MRI显示解决以前观察到左颞hyperintensity,但发展的一个新的左顶叶梗死瘀斑的出血,以及恶化leptomeningeal增强(图1 c)。
第四节
由于关心磨料复发,静脉注射免疫球蛋白G的2 G / kg / 5天之后,四甲基强的松龙1000毫克每日5天交付。脑活检和环磷酰胺再次推荐;然而,随着患者的认知状况和预期的生活质量是守卫,和家人讨论后,没有采取进一步的诊断调查或治疗方法。病人死亡,尸检。
Neuropathologic检查发现明显蛛网膜增厚和4×2.5×3.5厘米亚急性左顶叶梗死。在大脑半球,显微镜β-amyloid积累被发现在皮层和arachnoidal动脉和小动脉墙壁,有时支离破碎(图2一个),局部单核炎症细胞包围。焦含铁血黄素在蛛网膜指出。除了第一个过程,蛛网膜充满了肉芽肿(图2 b)符合halo-surrounded崭露头角的有机体隐球菌sp酵母(图2 c)。附近的蛛网膜梗塞尤其相关,和动脉显示抹去动脉内膜炎,可能导致梗塞。
(A) Aβ抗体染色显示Aβ皮质小动脉内积累,偶尔与不规则干扰由于先前的淀粉样吞噬作用。(B)肉芽肿炎症蛛网膜(苏木精和伊红)。与粘蛋白(C)蛛网膜胭脂隐球菌生物物种。100µm大小栏显示。
考虑的问题:
发展中隐球菌脑膜炎的风险因素是什么?
诊断脑脊液文化的产量是多少隐球菌sp酵母和最具体的和敏感的测试是什么?
隐球菌脑膜炎的治疗方法是什么?预后是什么?
讨论
新型隐球菌酵母菌负责30 - 66感染每年在美国和世界范围内最常见的真菌感染中枢神经系统。1艾滋病患者CD4细胞计数低于100细胞/μL在美国,隐球菌脑膜炎的发病率可能高达3%。2在艾滋病毒阴性患者免疫力低下,在我们的病人,可能没有引起颅内压(ICP)的迹象或fungicemia传播。CSF分析可能显示开启压力增加,总有核细胞计数升高20 - 200细胞/μL以单核细胞为主,hypoglycorrhachia,这不是在我们的病人,虽然脑脊液蛋白也升高。3革兰氏染色剂通常是正常的新型隐球菌由于与宿主淋巴细胞,真菌文化通常是正常的。然而,隐球菌抗原可以快速检测CSF与乳胶凝集试验检测或酶联免疫测定产量的敏感性和特异性超过90%,并已被报道出现神经症状前3周。4隐球菌脑膜炎的治疗需要抗真菌,控制了ICP,减少免疫抑制。第四感应与两性霉素B +口服结合氟胞嘧啶使用至少6周患者的神经受累,其次是口服氟康唑为额外的8周,建议。5预后取决于潜在的并发症和隐球菌抗原滴度,但即使有及时适当的治疗,死亡率可能是10% - -30%。6
患者可能有非特异性症状,如头痛、认知改变,共济失调,隐球菌脑膜脑炎或岩洞。此外,CSF分析磨料还可以显示开启压力增加,高蛋白质,和总有核细胞。MRI可能不区分磨料和隐球菌脑膜脑炎,既可能显示leptomeningeal增强,脑萎缩,或脑积水,偶尔脑梗塞,如我们的病人。7临床和影像学结果可以检测磨料的可能性高,但需要没有肿瘤,感染,或其他原因。8因此,活检的脑实质或脑膜血管检查需要明确诊断。组织活检在磨料将展示β-amyloid积累vasculitic区域内的血管壁破坏,就像在我们的病人尸检,并从PACNS区别,结节病,或血管内淋巴瘤。起始的免疫抑制药物改善结果在岩洞,作为我们最初看到病人的临床症状,认知测试,减少脑脊液蛋白质,和解决左颞叶病变。9随后的免疫功能不全的状态可以让病人容易机会性感染,也可能是一系列事件导致隐球菌脑膜炎患者。
高度怀疑的心理指标为隐球菌脑膜炎患者与非特异性免疫抑制症状,和检测CSF隐球菌抗原,很重要,因为这是一个潜在的治疗实体与高死亡率。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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