文摘
摘要目的:”来形容目前的脑死亡(BD)测定在实际实践中相对于当代美国神经学学院(长)的指导方针。首页
方法:我们回顾了所有成人的图表(16岁及以上)BD器官捐赠者的医院在2011年从68年美国中西部。数据被收集在5类:指导性能、临床前测试、临床检查、呼吸暂停测试,使用辅助测试。实践在类别和整体河畔坚持准则进行评估。
结果:二百二十六BD器官捐赠者被包括在内。练习超过建议指南河畔性能但千差万别,偏离了准则在所有其他类别。一百零二例(45.1%)有完整的文档的脑干反射消失和缺少运动反应。一百六十六人(73.5%)完成了呼吸暂停测试。60没有完成呼吸暂停测试,56例(93.3%)有辅助测试与BD一致。总的来说,101严格(44.7%)和84(37.2%)松散坚持当代河畔的指导方针。
结论:有很大的可变性BD决心的文档,可能反映在实践中类似的变化。这是一个呼吁改进的文档,更好的统一的政策、战略目标和全面的教育措施,以确保持续当代BD测定方法在每一个病人。
术语表
- 感染。=
- 美国神经病学学会首页;
- 双相障碍=
- 脑死亡
1981年,脑死亡定义的统一确定死亡的行为(BD)作为“不可逆停止整个大脑的所有功能,包括脑干”相同的法律和医疗合法性作为传统的心肺的标准,但只有断言,决心做“按照公认的医学标准。”1时间导致扩大全球意识和接受双相障碍。2美国神经病学学会(长)发布和修订实践参数在199首页5年和2010年,分别。3,4
已经表明,官方医院政策确定BD顶级神经学部门河畔相差很大,经常偏离准则在多个域的过程。首页5缺乏明确和统一的预期可能假设使误诊,或者相反,完全阻止陌生的医生进行诊断。此外,官方政策的变化可能对BD延续混乱,制造矛盾的重要性BD的决心,6,阻碍它的方式是悲痛的家人解释。
机构之间缺乏一致性的政策并不一定反映变化方法BD决心在实践中。到目前为止,没有系统的研究,在实际审查BD测定方法。
我们的研究调查了成人BD测定方法(16岁及以上)的横截面区域学术和非学术医疗中心在美国中西部评估一致性BD决心在实践和比较目前常用的诊断方法与现代河畔的指导方针。
方法
我们回顾了所有成人BD器官捐赠者的图表从2011年的68家医院和医疗中心在2。器官捐赠者被选为我们的研究人群的医疗记录和可用统一的高标准BD文档所需的器官捐赠情况。
鉴定数据抽象的医疗记录,其中包括双相障碍和前临床指出,药物管理日志,和成像报告,以及器官Organization-generated BD清单。选择数据相关的几个重要方面BD决心收集在5类:指导性能/医生专业,临床前测试、临床检查、呼吸暂停测试,辅助测试。在临床前测试的类别,核心体温和血钠附近BD决心的时候被选为样本指标从河畔的潜在混杂因素检查列表,因为他们的相关性和一致的可用性在我们的数据集。
临床检查类别,推定是,所有患者昏迷的病因和放置而不是关注文档相应的临床检查(没有瞳孔,oculocephalic oculovestibular,角膜,呕吐,咳嗽反射,以及电动机对疼痛的反应)河畔更新指南中概述。出于研究的目的,面部和周边汽车对疼痛的反应被组合在一起和文档的接受为满意方面的考试。因此,一个完整的临床检查河畔有7个特征而不是8的指导方针。反应被认为是“冗余”如果他们测试类似的脑干功能的部分(即。,oculovestibular oculocephalic;呕吐和咳嗽)。
最后,我们评估整体BD决心严重通过评估临床检查方法,呼吸暂停测试,和辅助测试类别为每个主题和分配他们在一起1 3级别:一级(“严格附着”),II级(“松散附着”),和水平III(“不完整”)(表1)。
所有图表的彻底评审,相关文档被接受的任何部分记录和医疗团队的任何成员。分类的模糊性有关治疗医生合规错对专横的合规。毯子语句如“没有神经功能”或“所有反应消极的”不接受相关调查结果没有明确记录在图表。当可用时,综述了从辅助测试报告显示和解释当代河畔的指导方针。器官Organization-generated BD清单只利用记录的专业医师诊断BD记录和验证数据的抽象直接从donor-hospital指出,因为这些清单的变化完成的强度和没有任何验证的准确性的过程。
汇总统计相关的可变性在河畔实践和坚持准则的生成。
标准协议的审批、登记和批准。
该项目免除制度审查委员会批准,因为所有受试者死亡。
结果
数据收集了226年228年的成人BD器官捐赠者。两个被排除在外,因为非常不完整的医疗记录。受试者所捐赠的68个不同的机构。平均每个引用机构的BD器官捐赠者数量在2011年为3.2±3.4(范围1 - 20)。受伤导致双相障碍的机制是颅内出血(42%),95年创伤在59岁(26.1%)、缺氧在46例(20.4%),未知或不清楚在12个(5.3%)、缺血性中风8(3.5%),3例(1.3%),中毒脑膜炎2例(0.9%),和放射治疗1例(0.4%)(表2)。
指导/医师专业性能。
医生的专业记录确定BD差异很大(图1)。214年护理的226例(94.7%)涉及一个神经学家,神经外科医生,或两者兼而有之。
临床前测试。
总共35 226例(15.5%)有文档的核心体温低于36.0°C,但没有患者温度低于32.0°C。一百五十二226例(67.3%)有钠水平异常死亡时间:66(29.2%)和Na+> 155,20(8.9%)和Na+> 165,9(4%)和Na+> 170毫克当量/ L。
临床检查。
测试AAN-recommended脑干反射和运动反应疼痛记录完全在102年226年(45.1%)。一百八十九226(83.6%)至少有5 7检查特性记录没有只有反射省略了“冗余”。记录的频率没有特定的瞳孔反射是99.1%,96%,角膜oculocephalic 79.6%, 65.9% oculovestibular, 93.8%呕吐,咳嗽,68.6%和95.6%的运动反应疼痛。
呼吸暂停测试。
呼吸暂停测试完成于166年(73.5%)。13(5.8%)测试启动但流产,因为病人不稳定或技术困难。呼吸暂停测试并不试图在47 (20.8%)(图2)。
辅助测试。
的60名患者没有呼吸暂停测试,完成56例(93.3%)有辅助测试与BD一致。11(18.3%)脑电图与BD一致,39(65%)放射性核素显像与BD一致,和6(10%)脑电图和放射性核素显像与BD一致。至少有一个辅助测试执行148年226例(65.5%)。放射性核素显像进行最频繁(80;35.4%),其次是脑电图(64;28.3%)和CT血管造影术(29;12.8%)。研究执行每个病人的平均数是0.89±0.82(范围0 - 4)。
讨论
我们发现宽变化在BD测定方法反映在医疗记录文档。
河畔的指导方针强调BD”是缺乏临床脑功能时,直接原因是已知的和明显不可逆转的。”4我们的发现导致双相障碍的具体机制是未知或不清楚在5.3%的病人是尴尬的。然而,这一领域的指导方针是模棱两可的。例如,弥漫性脑水肿患者的严重性引起颅内循环逮捕和与所有其他临床检查符合BD BD决心先决条件满足可以被归类为“近因”脑水肿即使水肿的具体原因是未知或不确定,可能一些罕见的尿素循环代谢紊乱的情况。我们审查建议的分类机制与歧义的定义所需的诊断特异性BD的近因。
绝大多数科目的保健(94.7%)涉及神经学家和/或神经外科医生,这种做法符合或超过河畔的指导方针建议。尽管他们经常参与,然而,只有43%的双相障碍决定被这些专家执行。
关于临床前测试,许多病人以前条件河畔的建议被排除在外的BD的决心,如低体温和严重电解质异常。这一发现的意义值得商榷。河畔1995实践参数建议有效的BD考试必须执行只有在核心温度> 32°C。没有患者低于阈值。然而,河畔更新指南要求核心温度> 36°C,和15.5%的患者低于阈值。尽管12.9%的患者Na+> 165毫克当量/ L,河畔的指导方针不定义哪些特定的代谢失常禁止性的解释符合双相障碍的临床检查。
双相障碍的决心可能在潜在的混杂因素的存在,但只有在承认和适当的辅助测试使用。由于回顾性研究的性质,我们不能可靠地量化每个代谢的患病率,电解液,或河畔的警告,荷尔蒙的干扰,也没有评估结果是否被充分识别和解决当礼物。然而,很大比例的患者表现出2研究潜在的混杂因素凸显了需要医生对临床前测试的考虑建议和辅助测试在选定的情况下如果校正是不切实际或可行的。即便如此,长指南不是规定性的干扰和/或相关的严重性应该挑战BD决心和需要澄清的指导临床实践的完整性。
演示脑干反射消失和缺乏运动对疼痛的反应是双相障碍的标志特征检查和跨机构的协议一致的要求,但我们发现显著变化的文档部分BD的决心。我们的研究人群中只有45.1%的人完整的文档没有的脑干反射和运动对疼痛的反应。考虑到统一的临床检查的重要性,以及这部分相对简单的BD的决心,这一发现至少也强调了需要改进的文档。如果缺乏熟悉相关临床检查也导致这些遗漏,那么我们的研究结果建议的潜在效用教育措施和工具如BD清单的医生主要负责它的决心。
呼吸暂停测试也是BD决心的一个基本方面。它应该执行在所有的病人被评估为BD除非特定的禁忌,但20.8%的人群没有呼吸暂停测试未遂。目前还不清楚为什么有如此高的频率未经尝试呼吸暂停测试在我们的队列。图表中的文档的缺失这一现象的病人本身定义了一个需要改进的文档如果不是教育的当代BD决心实践。当呼吸暂停测试无法进行或完成任何理由,一个辅助测试建议,3但7%的受试者没有呼吸暂停测试没有确认辅助测试完成。呼吸暂停测试的必要性BD决心河畔都认可准则和所有机构协议研究文献中,所以它不一致的使用在实践中可能反映了医生不适或缺乏熟悉关于呼吸暂停测试最佳实践。教育机会和实时资源医生负责BD的决心可能会增加的速率和质量性能的普遍BD考试的重要方面。
辅助测试的使用及其作用在BD患者测定也不相同。虽然大多数至少有一个辅助测试执行,追求测试的决定是通常不与一个特定的指示,和几个人有适应症的一个辅助测试(例如,不完整的呼吸暂停测试或严重电解质异常)没有执行。这些结果表明,当前使用的辅助测试在双相障碍的决心可能效率低下,或,有时,有些武断。有一种倾向,将阻碍辅助测试由许多医生专家BD的决心。7我们的研究结果表明,具体建议合理使用辅助测试可以帮助澄清他们的角色和合理应用在选定的情况下。
河畔而坚持准则往往是高在一个类别,分析整体方法的BD决心表现出更多样的画面。它应该是我们的目标,所有BD决定满足水平河畔我遵守的指导方针,但令人鼓舞的是,82%的受试者至少符合I或II级的标准。18%水平三世坚持强调正在进行的全面教育和潜在的未来角色追踪性能参数对BD测定方法及其文档。我们分类可能产生一个保守的低估诊断的比例低于当代指南,因为我们只评估实践中选择部分BD决心和不包括先决条件或者考虑质量的依从性在任何类别的总体评估。
我们的研究结果提供了一个粗略的文档的当前状态的快照BD决心在实践中在美国的医院在一个地理区域。尽管先前的研究已经表明,机构在医疗中心政策发生重大的变化,本研究首次评估在实际实践中存在的差异。直到现在,人们可以认为实践比医院更先进的政策,这是常有的事。
我们的研究只是在器官捐赠者(不是所有BD患者),但它是合理的期望,坚持协议和彻底性的水平考试和文档将至少高达nondonor患者由于额外的道德责任与捐赠和高度的审查和在器官捐赠情况下遵从性需求。我们的研究结果的有效性和可译性是由于这样的事实,我们的研究人群是来自大量的异构机构2州执行大范围(在数量上)的BD决定在某一年。
因为我们依赖医疗记录文档,结果严格描述文档的当前状态的方法BD的决心。没有理由相信患者错误地诊断为双相障碍。事实上,相反,所有回顾图表与结果记录灾难的受害者脑损伤与BD一致,尽管不完全记录评估。但至少,即使BD决心与当代准则在实践中,实际上是相等的文档未达到应容许如此重要的诊断。
如果文档分析在我们的研究反映了实践中,甚至在某种程度上,那么建设性的改变是必要的,以提高BD决心的一致性和完整性。一般来说,我们需要提供清晰的期望和提供支持诊断医生正在这困难和罕见。一些变化和工具,可以帮助我们接受这一挑战包括强制性的普遍采用当代河畔指南(或相似的)在我们机构,利用BD清单,增加教育机会为医生可能要求BD的决心,和简单的实际资源的访问和实时援助与BD的决心。推进我们的努力更好的教育、实践和文档在这个领域是至关重要的维持正当的公众信任,并确保一个完整和全面的方法BD决心为每一个病人死于这种方式。
作者的贡献
克莱尔·n . Shappell英航:设计、数据收集、数据分析、手稿。杰弗里·弗兰克,MD:设计、数据审核、数据分析、手稿。哈利勒Husari博士:数据收集、手稿。马修·桑切斯,BS,费尔南多·戈登伯格博士和阿格涅斯卡Ardelt,医学博士,博士:数据分析,手稿。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2013年6月10日。
- 接受的最终形式2013年8月30日。
- ©2013美国神经病学学会的首页
信:快速的网络通信
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确定死亡是强制性的-辅助测试的地方
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脑死亡的决心在心跳器官捐赠者
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作者Stadlan博士的对应的响应
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作者从Drs对应的反应。雷迪和Verheijde
