文摘
医学职业精神的本质是把奉献精神病人的福利高于医生的个人或私有的利益。医学已成为deprofessionalized由于社会经济因素导致越来越多的商业化和错误的财政刺激措施将它转换成业务,非托管的利益冲突的存在,保险公司和医疗机构的挑战消费主义运动,和医生的态度逐渐变化。组织医学回应通过明确的专业标准和奉献来保护他们。医学教育工作者研究的手段开发专业的医学生和居民之间的态度和行为。建模良性医生职业行为的特点仍然是最有效的方法来灌输专业学员的行为。恢复专业可能会怂恿改变医生的财政激励通过创新模型的医疗保健交付,由内科医生减少利益冲突,和医疗社会拒绝工会身份。
术语表
- 感染。=
- 美国神经病学学会首页;
- 毕业=
- 研究生医学教育鉴定委员会
医学专业已成为一个热门话题在过去20年。学者、从业人员、教育工作者和管理者的概念分析了专业期刊文章,1,- - - - - -,3书,4,5和会议,提出或通过教育,6培训,7和实践标准8根据他们的分析。虽然注重医学专业是当代,它并不是一个新话题;一个深思熟虑的分析于1969年出版。9几十年来,埃德蒙Pellegrino写了一系列深刻的作品展示专业的传统源自医学道德的企业。10
美国神经病学学会(长)解决医学专业长代码的创建和首页更新职业行为,11河畔的纪律政策,12河畔和利益冲突的政策。13,14首页神经病学®最近发表文章解决个人专业维度包括法律、15,16纪律,17财务报销,18质量改进,19医生破坏性行为,20.和利益冲突。212001年,河畔的伦理、法律和人文委员会人文医学职业精神的起源进行了分析。22
每个文章发表在首页医学专业的解决一个特定的元素。在这篇文章中,我专注于专业的本质而不是来源于其部件和展示的传统医学作为一个专业学习。我概括当代专业威胁,这些威胁组织医学的反应,训练年轻的神经病学家的教育意义。最后我通过提供一个简短的一瞥未来。
学专业。
理解专业需要知识的起源和独特的学习职业特点,传统医学,法律,和神职人员,后来,护理,牙科,教育、会计等。“职业”一词来源于拉丁professio,这意味着说出来公开宣誓忠诚或转移的服从和忠诚。23这个定义了作为一个职业的本质:承诺自己服务的福利意识形态的关心和对那些专业服务获得主导地位高于专业的个人和私有利益。
医生的病人主要职责是一个古老的传统。20世纪社会学家Talcott帕森斯24强调医学专业”不是认为是从事追求个人利润但在执行服务他的病人。”的经典论述珀西瓦尔的医学伦理25专业要求,“奖励或经济利益应该是下属的考虑。“Pellegrino Thomasma23雄辩地说明了如何医学界是“道德共同体”促进“对他人的承诺。“25年前,拉尔夫·里德和达里尔·埃文斯26提供有价值的分析,列举的10个标准学专业(表1)。
因为服务和对患者或客户的存在的理由是学习专业,专业的一个定义特征是服务病人和客户认为在个人和私有利益至上的专业。当然,它是适合专业谋生为提供的服务通过接收钱。,但与一个商业业务的客户是盈利的工具,学习专业的病人和客户最后的自己,不应视为赚钱的手段。
“信托”集中体现了这一概念的忠诚和对病人的职业责任将其医疗利益放在首位。Marc Rodwin27委托受托人定义为“一个人与权力或财产被用于另一个合法的利益行为的最高标准。“Rodwin枚举受托人的基本特征(表2)。
deprofessionalization的原因。
当代医学deprofessionalization医患关系结果的几个因素削弱。主要攻击是医学从商业化和商品化的趋势就是明证的患病率明显的竞争,广告,商业模式的广泛应用和医疗术语,医生金融激励行为,医生未能消除他们的财务利益冲突。二次攻击包括医生决策权力的篡夺通过保险和其他报销规定;消费主义运动的兴起导致更换医生善行无拘无束的病人自主权;和一个不可避免的代际变化主流价值观已经无意中工作,但有悖常理的是,增强了新的培训规定,限制责任小时。
正在进行的商业化趋势医药代表医学deprofessionalization的主要原因。学者探索这个运动的根源在过去的25年里引用不断增长的影响力的企业和商业心态医疗和政治领袖;批发采用的商业行为,包括竞争,广告,营销,折扣,和合同;财政激励措施存在于医疗报销规则;接受医疗护理管理模型及其潜在的有害影响医患关系;医疗护理的商品化相对价值单位或者类似的指标;和医生的降级和其他从业人员的状态“服务提供者”。26
的有害影响这些变化的态度,政策,和角色转换与传统的身份学习医学专业业务。28这深刻的社会变化的主要伤亡成为医患关系的神圣性如果医生来作为他们的病人只是赚钱的工具而不是结束。29日
每天看到这个社会变革的负面影响:医生描述他们的工作作为一个企业,而不是实践;社会接受直接面向消费者的广告和营销,绕过医生的技术作用,从而让他们提供什么产品或服务他们的病人的请求;医疗中心和医生的不体面的暴雪公共广告;病人护理的连杆补偿量化工作指标,激励数量/质量和程序/咨询;和虚无主义的态度接受辞职,许多医生采用当面对否认适当的医疗服务或药物的医疗保险公司。
相信医生可以追溯到的损失的利益冲突的普遍性和忠诚在当代医学使病人担心医疗决策影响他们可能的原因除了为自己的最佳利益。30.利益冲突是不可避免的在当代的职业生涯,包括医疗实践。没有医疗报销系统消除了医生的利益冲突和忠诚:预付费系统激励医生限制必要的服务(“undercare”);服务收费系统激励医生提供不必要的服务(“自寻烦恼”)。31日新的报销质量模型,如“绩效工资”,只能伤害时专业激励医生“发挥措施”,而不是关注病人的福利。32
医生自己也导致了deprofessionalization医学通过金融利益冲突。在他揭露的金钱和权力的腐化作用在医学、卡尔·艾略特33表明医生唆使deprofessionalization通过个人利润的过程。一些著名的医生把他们的名字放在期刊文章被制药公司和员工明确由设计来影响其他医生和市场产品更好。其他医生已经使用他们的影响力“思想领袖”服务制药扬声器的机构。尽管大多数的医生给了平衡和科学准确的讲座,其他医药产品营销充当代言人的幌子下的教育,特别是通过兜售标示外使用的药物,这对医药销售代表是非法的领土。33
医生有加速自己的deprofessionalization酌情医疗决策的动机主要是金融方面的考虑。医疗费用报销时引用了几十年的经济数据显示,针对每个过程减少,手术医生执行数量的增加比例。34利益相关者因此得出结论,医生作为商人的行为比专业人士展示忠诚于病人的利益。但在很大程度上,医生只是回应一个内置的错误的财政刺激措施商业化卫生保健系统中“警告”轻专业的系统培养和奖励不专业的行为。”8保持专注于以病人为中心的护理,医学专业的一个重要目标,在不公平的卫生保健系统是一项艰巨的挑战。35
医生的专业组织也为deprofessionalization作出贡献。一些医生已经使用他们的专业医疗机构,包括国家医疗社会和国家医疗专业社会,作为公会建立和捍卫他们的经济地位,而不是解决紧迫的国家问题影响他们的病人,如病人医疗服务的安全性和失控的成本上升。
尊重患者的自主医疗决策是一个重要的伦理原则。但医学伦理学的当代趋势提升病人自主权的谈判要求危害医生善行医患关系,从而可以降低和减少专业。例如,在近期的一本书中,罗伯特Veatch36如此强烈圣洁的病人自主权,他断言,病人总是应该“负责”的医疗决策,和医生应该降级只是记录诊断的技术角色,提供菜单的治疗,病人的选择。
埃德蒙·佩莱格里诺和大卫Thomasma23拒绝了这个极端的自由主义观点,并警告说,将自主权的绝对道德产生伤害,与此同时减少医生的传统职责善行的病人。尽管医生应该尊重病人的自主权,同意或拒绝提供治疗,病了,害怕病人总是依赖于医生的建议和指导通过他们的疾病,医生仍然是一个历史悠久的和不可或缺的作用,37和代表大多数病人的意愿。38
一些老医生和教师观察到越来越多的担忧,一个专业医学生和居民减少的趋势。39当前这一代学生和居民,1981年以后出生,组成所谓的“千禧一代”也称为“Y一代”。“社会学家已经确定,这群人是独特特征的文化表示怀疑,精通,并专注于保护他们的自由时间和保持生活的平衡。39与前几代相比,他们是自我放纵,有权利意识,高度评价自己终身过奖,拒绝批评。教育者和管理者在商业世界倾向于把他们看作是“懒惰,没有动力,和自私。”40更宽容一些的看法是,他们没有把工作列为最高优先级很有价值,因为他们在工作与生活的平衡和空闲时间。因为医学专业的一个定义特征是终身奉献patients-dedication需要努力,自我牺牲,牺牲独特的价值观普遍Y一代的成员有麻烦对专业实践的影响。40
人们不应夸大。医学生是培养专业高度选择行为,包括勤奋,努力,成功在不同领域的活动,和严肃性的目的;因此,大多数医学生并不证明行为的典型Y一代同行。此外,生活的平衡是健康的和可取的目标医生。例如,它允许一个医疗实践成功共存与生育的要求。合理的培训和实践住宿,仍允许兼职工作与专业兼容。此外,Y一代的行为并不是唯一的;我记得类似的批评指向自己的代医学生40年前。
然而,医学教育工作者所描述的问题与Y一代学生和居民在接受适当的责任,问责制,“所有权”对病人护理。一些居民需要被告知他们将执行上司认为明显的病人护理任务。他们中的一些人甚至看到限制他们的责任和问他们是否需要照顾某些病人或必须访问他们的门诊病人在住院治疗。40老医生困惑,这些年轻医生出现不理解或接受他们的责任照顾他们的病人,他们得出结论,证明不够专业。
一个因素可能会消极地影响一些年轻医生的价值由鉴定委员会的义务小时限制在研究生医学教育(毕业)。过去滥用常驻医生和众所周知的错误由于他们过度劳累,睡眠不足导致了一系列的毕业标准严格执行限制居民总工作时间,晚上打电话,连续时间在工作场所。虽然这些规则是合理的,他们的存在和严格执行了意想不到的细微变化居民的态度对他们的职业角色。因为中断的正常流动造成的病人护理要求居民离开医院,在一个固定的时间规则模具居民的概念化的职业责任是轮班工作。41实习主管的报道增加实例不合格的传递的病人从postcall居民待命居民离开医院之前。42居民的合理限制的工作时间和严格的执法可能有递减的糟糕后果专业通过约束居民适当的归属感和对他们的病人负责。
医学生的职业责任或居民的概念化,一旦成型,教育和培训完成后可能会持续。一些神经进入实践选择不可以打电话在晚上和周末,并通知他们的病人,如果他们需要紧急护理,他们应该去医院急诊室。从时代之前,这些神经学家,与医生不专业负责安排办公时间以外的病人。
工作本身并不否定专业医学转变。医疗实践中适当地配置为轮班工作,比如住院医师,急诊室的医生和重症监护病房在医院内科病人护理的责任终止discharge-proper传递和分享的病人护理可以实现根据最高的专业标准。轮班工作心态的环境中才会出现医患关系持久的。
反应组织医学deprofessionalization。
组织医学应对最明显的叫重振专业创建医疗专业项目。的旗舰项目,在2002年,美国内科医学基金会的董事会,Physicians-American社会的美国大学内科医学基金会和欧洲联合会内科医学出版医学专业在新的千禧年:医生宪章。43宪章澄清说,专业是医学与社会的合同的基础。确定3接地原则基础医学的伦理实践:1)患者的首要福利;2)病人自主权的原则;3)社会正义的原则。合同然后确定照明的十个专业责任医师,由这些基础原则(表3)。43在15个月内出版,90年专业协会、高校,社会,和认证委员会认可了宪章,包括长和美国精神病学和神经病学委员会。首页44
随后,很明显,实施特许无法单独通过医生;它是由社会和制度壁垒阻碍调节现代医疗实践。乔丹·科恩和他的同事们45确定8对社会目标实现,如果成功,将允许医生充分实践医学专业(表4)。
教育的努力恢复专业。
实证研究的医学学生和居民的专业和不专业的态度和行为揭示本科生和研究生医学教育的重要课程。Vineet Arora和他的同事们46研究了不专业的行为在一个类进入内科医学实习生的主要城市医疗中心。他们发现,那些被报道的实习生不专业行为一般不认为它是不恰当的。钢桁架Reddy和他的同事们47报道称,医学院学生参与不专业行为增加,因为他们认为他们是可以接受的。达西瑞德和他的同事们48研究行为,杰出的高度专业的居民从他们的同行。他们发现,观察到的职业行为与居民的知识、临床技能和责任心。3504年的一项调查显示,医师、埃里克·坎贝尔和他的同事们49显示自我观察到态度和行为之间的差异。绝大多数的受访者同意的主要专业规范,但大多数报道见证在其他医生不专业的行为。医学教育工作者继续学习的根源不专业行为和最好的教学方法,灌输正确的职业行为。
医学院校加强专业通过安排正式的仪式。在取向或初的第一年,许多医学院校在学生正式举行白大褂仪式出现一个白色的外套象征进入医疗行业。通常家庭成员参加,演讲的仪式功能院长或高级教员,突出医学专业素养的重要性。在毕业典礼上,学生们在大多数医学院校背诵版的希波克拉底誓言,或类似的誓言往往写的毕业学生,正式承认他们的未来奉献他们的病人和他们的终身职业。50
认证我们的医学教育联络委员会医疗学校和认证我们的毕业研究生实习培训都有专业课程要求。6,7众所周知在神经病学实习培训教师,专业是6核心竞争力之一的教师等首页级居民性能。然而,毕业专业能力标准(表5)7不能涵盖所有相关的行为。例如,责任心在病人保健勤奋details-comprises追求和细致的管理至关重要51还未上市的专业。
医学教育工作者强调非正式或“隐藏”课程的社会环境共同的价值观和美德建模的老师和导师在医学学校和医疗中心,至少同样重要的正式课程在培养职业态度、价值观和行为在学生和居民。52,53我同意这种说法,认为最有效的方式为学生和居民学习道德和专业行为是通过观察和模仿角色建模中,学生和居民受人尊敬的医生。54
旧的学徒制度不可或缺的优势学习医学模型的机会自己尊重医生的导师。模拟仍然是初级医生的最好方法欣赏的微妙,尊严,一个有经验的医生和美丽的富有同情心的治疗的害怕,痛苦,和脆弱的病人。精湛的医生可以证明尊重,同理心,55善良、温柔、谦卑,56诚信,礼貌,57机智、耐心、宽容、倾听的能力,58和最关心的方式提供建议,指导,和舒适。事实上,美德伦理的原则区别本身的公理,如果医生能成功培养和实践这些传统美德,我们的精心设计的系统和规则的道德和职业行为是不必要的。59
未来的发展方向。
的抑制趋势的商业化和deprofessionalization药可能会继续,只要存在强大的社会和经济力量,把医学转变成一个业务。卫生保健创新模型交付,如负责任的医疗机构,可能会减缓这种趋势如果他们重定向财务激励对提高质量护理病人的最佳利益。许多医疗中心和医疗社会写了新的职业行为守则,禁止或管理财务的利益冲突,但只有医生可以调节自己的经济动机的可自由支配的医学要求。过度的需求消费主义自治运动已达到平衡的状态与患者希望医生的指导,因为实践是必要的。医学权威的社会反对转移从医生到保险公司减轻一些过分的商业行为,损害了医患关系。医学教育工作者继续寻找最有效的方法来模具Y一代学生的态度加强专业素质的目标。
医学院校需要重振临床建模通过识别和招聘一批良性和受人尊敬的医生作为学生模仿导师。一些派驻,医学院,和其他专业学校开始辅导项目,因为普遍的结论,他们仍然发芽学生专业最有效的方法。
河畔医学专业社会包括对病人需要重新加强他们的任务,所以他们不是视为一个公会保护他们的成员的财务状况。
有理由感到乐观。许多医学生和居民展示优秀的奉献精神和专业精神。最近的民族志研究医学和手术的轮班工作心态居民发现他们中的许多人战斗值班时间限制和偶尔撒谎医师值班时间报告采取更好的照顾他们的病人。60虽然说谎不是一个良性行为,调查人员将它解读为非暴力反抗,允许居民保持以病人为中心的护理。官员应该注意这种冲突和调整医师值班时间规定的目标之间寻求一种更好的平衡居民保护和专业发展。
最乐观来源于广泛接受的重要性增强专业性在医疗实践中,教育和培训。努力保持和恢复专业发现了系统和社会必须克服的障碍(表4之前医生能成功。我们医生必须直率地正确地址和住在这个家里的障碍专业medicine-conflicts的利益,利益驱动可自由支配的保健和行会的心态去维持适当的关注病人的首要的利益。
信息披露
Bernat博士作为无薪的编辑委员会成员Neurocritical保健、多发性硬化症和相关疾病,首页今天神经学,编辑委员会的成员医生医学伦理的指数。他收到版税收入在神经学、伦理问题首页3日。(Lippincott Williams &威尔金斯,2008)姑息治疗在神经学首页(牛津大学出版社,2004年)。去首页Neurology.org为充分披露。
- 收到了2012年1月20日。
- 接受2012年3月21日。
- 版权©2012年长企业公司,。
引用
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