文摘
摘要目的:识别关键壁垒和主持人的交付部分TIA患者的护理在国家退伍军人健康管理局(VHA)。
方法:我们进行了横断面,观察研究70录音采访的多学科临床人员参与TIA护理在14 VHA医院。我们去除了识别信息和分析所有转录采访。我们确定了紧急的主题和模式障碍提供TIA助理员保健和克服这些障碍。
结果:识别障碍提供及时的急性和后续TIA护理包括访问脑成像困难,不断旋转housestaff池,缺乏护理协调,资源约束,员工教育不足。知情人透露,中风护士协调员和促进TIA保健提供系统级的因素。一些设施有特定的TIA的协议。然而,中风护士协调员经常扩展他们的角色包括TIA。他们促进了TIA护理(1)协调各地的病人护理服务,沟通跨服务,和教育临床工作人员对设备的政策和实践;(2)跟踪单个病人急诊住院病人及时随访护理的设置和排放;(3)提供和引用TIA患者危险因素管理程序;和(4)进行定期审计和反馈的质量性能数据。系统级主持人包括临床服务领导接触和使用电子工具连续护理服务。
结论:当地组织在卫生保健设施可能是有针对性的培养内部协调员和系统性基础设施提供循证TIA护理。
术语表
- 艾德=
- 急诊科;
- FTE=
- 全职等效;
- VAMC=
- 退伍军人管理局医疗中心;
- VHA=
- 退伍军人健康管理局
TIA是普遍的成年人中,估计有2.3%的美国成年人的总体发病率。1,- - - - - -,3推荐照顾TIA患者和缺血性中风的元素已经被很好的描述指南,包括及时诊断和治疗护理过程,寻求识别脑血管事件的病因和提供高质量的血管危险因素的管理。4,- - - - - -,9这些元素跨度临床专业和卫生保健机构,要求款跨协调护理。交付guideline-concordant TIA保健与显著降低(减少70%)复发的血管事件的风险10和更少的人死亡。11
尽管这个机会减少血管危险,变异性存在跨医院脑血管护理质量。12因此,我们试图进行形成性评估当前的TIA实践识别障碍和主持人提供高质量的TIA护理在国家退伍军人健康管理局(VHA),最大的综合卫生保健系统在美国,在临床护理专业和设置。
方法
采访数据。
我们进行了形成性评估在14个不同的样本退伍军人管理局医疗中心(VAMC)在美国2014年5月到2015年2月。采样设施选择从VAMCs中间有一个年度的体积≥25例TIA或轻微中风。13我们邀请了设施参与直接通过临床和工厂领导,获准访问从每个设施医疗中心主任。我们还提供了提前书面通知当地联盟。参与是自愿的和个人的反应消除识别信息。我们交替安排跨地理区域,以确保VHA的代表性系统设施。我们继续示例设施,直到我们到达饱和的信息。14
标准协议的审批、登记和病人同意。
印第安纳大学的机构审查委员会和Roudebush VAMC研究和发展委员会批准了这项研究。我们获得书面许可录音员工访谈,这是逐字抄录下来的。
我们故意采样临床服务当地推荐参与TIA保健和打雪仗。我们完成了70面试2人,通过电话(68)与临床人员参与TIA护理参与VAMCs 14岁。所有记录都是消除识别信息并导入到一个Nvivo10项目文件的数据编码和分析。
开发质量数据库,我们跟着团队过程。14项目团队成员独立阅读和编码相同的记录使用共同的电报密码本源自于半结构化面试指南。每个编码记录合并成一个单一的文件,和项目团队作为一个整体回顾和讨论异同的编码选择,直到每个密码本项目发展的共同理解。
分析本文,我们开始2的条码编码的描述:“障碍和挑战TIA保健”和“主持人TIA保健。“我们跨站点代码相比,在类型的提供者。我们确定了紧急主题和模式,并说明这些直接报价。
结果
表1显示self-designated VA水平中风中心和美国地区的14取样设施。网站包括多样VAMC样本self-designation中风方面的水平和地理位置。大多数网站self-designated初选或有限时间中风中心。16
我们采访了5员工平均每设施。其中包括15(20.3%)神经学家,8(10.8%)急诊医学医生,7(9.5%)眼科医生,7例(9.5%)血管外科医生,6(8.1%)门诊医生,6(8.1%)放射科医生,5例(6.7%)中风护士、4(5.4%),4(5.4%)住院医师,4(5.4%)质量管理护士、3(4.1%)心脏病专家,2(2.7%)神经病学高级医生护士,1 ED护士(1.4%),1例(1.4%)康复治疗师,和1(1.4%)药剂师。首页
设施任期的受访者包括近期和长期的工作,这包括≤1年(10%)2 - 5年(37%),6 - 15年(27%)、或≥16年(27%)。
设施的特点。
在表2,我们现在网站水平的样本特征VAMC设施,包括6和8的网站网站没有中风护士协调员。中风护士协调员被指定的角色包括中风小组和由一个神经学家,经常在应对急性中风指令分配。17我们分离设施存在的设施等协调员报告他们经常延长了中风协调员的角色包括TIA护理。TIA保健设施未经协调员报告任何组织。
TIA患者的年度体积相差很大在设施与中风协调员(平均56.7)和中风没有护士协调员(平均44.6 [p= 0.28])。TIA患者的总体比例承认,然而,类似的设施(平均63.5%)和中风没有协调员(平均65.2%)(p= 0.59)。一般来说,人员配备水平神经学、急诊医学、和血管手术与中风协调员在首页网站相比,网站没有一个协调员,暗示这些网站协调员更大容量提供急性护理和血管外科服务。每个网站平均总FTE为13.6的和7.9的网站没有一个协调器(p= 0.01),主要的区别是在ED人员安排:意思是ED FTE每网站每站点(3.5 vs 7.4p= 0.03)。
为质量改进现有结构而言,5 6网站与护士中风协调员活跃的中风保健团队参与质量改进的。此外,4的5设施与中风护士协调员定期跟踪和收集中风质量数据作为质量改进的努力的一部分。相比之下,没有一个8网站没有中风协调员团队有一个活跃的中风和中风只有1的8网站收集质量数据时的面试。受访者报告说他们经常包括TIA患者在急性护理质量审核流程,重叠与中风的治疗虽然他们没有要求这样做。
壁垒提供TIA保健和主持人去克服障碍。
我们的分析识别障碍提供和改善TIA从急症护理护理在连续的护理(表3后续护理期)(表4)以及报道障碍改善TIA护理的质量(表5)。
几个紧急主题源自设施与中风护士协调员。这些网站使用和扩展中风护士协调员的作用促进TIA的保健质量没有特定的TIA协议或TIA的授权。他们克服了障碍TIA保健使用策略类似于那些已经成功地部署了中风保健(表3 - 5)。系统级主持人也确定了。例如,会议服务之间在服务主管进行决定成像协议。
急性护理。
急性TIA护理期间,关键障碍设施没有中风护士协调员是获得及时的脑成像、工作与不断旋转池housestaff谁需要学习设施的协议,资源约束相关人员和提供的服务,可怜的保健服务之间取得协调,和有限的工作人员和病人教育(表3)。成像资源约束也发生在设施有或没有中风护士协调员。中风护士协调员促进TIA护理保健横跨服务协调,沟通跨服务和教育员工。系统级主持人参与各自的服务主管会议决定协议的具体过程应用于TIA保健的护理,对资源的谈判与中风委员会领导,电子工具来促进和实现最佳实践。
后续护理。
当患者从急性服务过渡到门诊随访护理,护理风险因素的协调和后续管理重要性的临床挑战最多设施(表4)。一些临床医生从设施没有中风护士担心出院病人是否会迷失在系统,而不是获得足够的后续护理。虽然很多人认识到及时的后续护理可以减少复发的血管事件风险,它往往是不清楚哪些服务将提供二级预防保健。网站与中风护士协调员报告分配他们的责任跟踪从ED患者住院门诊设置和通过放电,确保患者接受适当的后续护理。中风护士护理协调员解决差距通过引用TIA病人现有的预防危险因素管理服务和直接向病人提供二级风险因素修正教育。所有的网站,甚至那些护士资源,确定护理协调跨服务和患者危险因素管理的挑战。
值得注意的是,所有的设施的使用报道中风协调员协调血管外科对TIA病人随访。相反,据临床工作人员与血管手术需要的时候直接把咨询和假设适当和及时的后续会发生没有任何跟踪和确认机制。血管外科医生报道,一旦通知咨询,他们提供适当和及时的TIA护理,但还没有使用任何报告机制来识别病人(甚至是一个高风险的子集(例如。,那些症状性颈动脉狭窄)咨询已放置但谁为谁没有预约安排或错过了他们的约会。
改善TIA护理质量。
TIA-related数据的缺乏是一个常见的障碍设施没有护士中风协调器(表5)。临床和管理服务质量有可用资源为中风或TIA护理质量改进。网站与中风护士协调员报告每月收集和分析质量数据(包括中风和TIA患者)。他们反馈的性能质量信息与TIA保健相关个人和团体即使他们没有规定跟踪TIA数据。有趣的是,数据很少反馈血管手术。
除了护士中风的关键作用协调员,其他系统级主持人实施,建立了一个气候TIA的循证实践护理包括以下:利用设施中风委员会报告行政领导对资源的途径和过程的变化;实现电子工具跟踪病人;模板在通信服务和临床医生,尤其是在住院医师和初级保健医生和神经科医师门诊服务;预订紧急门诊空缺,高危神经病人立即出现。
讨论
VHA的形成性评价TIA保健透露关键组织障碍提供指导原则整合TIA保健以协调的方式在全国医疗保健服务系统。除了中风护士协调员,大多数受访者讨论TIA照顾他们与特定的服务区域,并且经常并不知道任何协调的保健服务或设置。我们的分析还表明,一些设施在提高TIA护理的质量。我们发现丢失的影响未来的机会修改TIA患者脑血管事件风险考虑到TIA往往预示着未来的脑血管事件。4,5
为了解决这些障碍,我们发现与现有的中风护士VAMCs协调员在中风的研究小组报告说,他们扩大了这个角色,以克服挑战的交付高质量的TIA护理。击键护士活动包括护理协调跨服务和设置;修改风险因素;教育和培训员工;收集/报告质量数据;跟踪问题;在服务和减少差距,特别是在急诊医学、住院治疗和随访门诊服务。然而,没有一个取样设施与血管外科护理协调服务提供专门为TIA患者中风或脑成像与放射学协调服务协调员。相反,临床工作人员报告预期,单个服务确实会及时进行后续护理。
的方法扩展中风小组和护士协调员的角色TIA在文献支持。加拿大中风预防诊所的最新发现显示,开发一种快速系统,其中包括款跨协作和快速评估,可以提高及时症状患者的颈动脉内膜切除手术18和改善中风预防工作24小时的访问和专用TIA诊所。19因此,中风护士可以作为主持人款跨协作提供快速护理而中风小组建立一个无缝过渡的及时提供TIA指导实践。
尽管证据证明的有效性提供及时的TIA保健和改善TIA护理质量的机会,没有外部要求特别关注提供TIA护理或TIA的交付质量测量。例如,联合委员会和美国心脏协会/美国中风协会包括TIA-specific质量测量项目;而他们测量集关注患者中风。为了应对VHA国家急性缺血性中风的指令,要求每个VA设施宣布组织在1 3水平中风的中心,16许多VHA中风中心分配护士专门跟踪中风患者中风的团队的一部分。17虽然VHA实现性能测量患者的中风,16目前没有被跟踪质量措施VHA评价TIA照顾。
在复杂的护理,护士已被证明实践作为边界扳手和导航服务交互和当地组织的设置。20.护士工作在服务领域和设置在一个医疗机构;然而,他们直接向护理服务在VHA的领导地位。因为这个报告结构,护士是一个统一的护理服务的一部分,因此可能不会经历许多cross-setting挑战。
护理服务相比,我们发现急诊医学的医生不太可能参与任何的后续护理TIA病人一旦病人出院或获准进入医疗设施。这不仅仅ED实践开门所有诊断和神经系统的条件。事实上,沟通,教育和培训教育临床工作人员的一个关键任务中风护士协调员定期执行。此外,中风护士常常是全职员工和分配给教育、培训和监督不断旋转的神经病学居民TIA的过程。首页
我们的发现的网络和通信障碍TIA保健服务和设置在VHA类似报道在另一个国家医疗保健系统21在英国。他们发现的挑战在协调多种临床流程横跨服务和设置。改善他们的TIA护理质量在英国,他们开始与审计和反馈,同时提供研讨会在适当的循证护理从业者。21以类似的方式在VHA,一些设施扩展中风协调员的角色也审核TIA质量数据。通常只有那些质量指标重叠与中风和TIA和不包括TIA-specific指标。
中风的主要中风中心分配中风护士协调员/ TIA护理更经常比其他self-designated水平。虽然这可能表明这些设施有更多资源来保证这种方法,有些设施选择重新分配现有护理FTE为这个角色而不是新员工。此外,根据结构的神经学服务,中风护士操作在一个中风团队由一个神经学家。首页因此,中风协调员的发展可能是一个有价值的资源配置促进TIA护理质量。
VHA设施发达中风协议开发的应对VHA急性缺血性中风指令。16然而,系统不包括授权TIA保健作为指令的一部分。因此只有1的14设施有一个特定的TIA协议我们研究期间。大多数报道严重中风治疗TIA患者和他们的协议,直到中风诊断排除。同样,在与24小时的访问主要中风中心设施,这些网站讨论为TIA保健提供24小时的访问。19
我们确定了重要的系统级的主持人。中风团队通常是负责制作正式的建议和资源分配与医院领导的谈判。此外,工具来促进护理协调VHA的中风治疗通常是实现电子健康记录。17但是,与最快的审判,这显示出了明显更大的交付guideline-adherent保健与TIA /中风的实现电子决策支持工具,10设施在我们的研究中没有报告专为TIA保健电子工具。
我们的研究有几个局限性。首先,我们的示例包括员工自愿完成采访。员工没有志愿者可能持有不同的看法。然而,我们做样品在卫生保健系统,直到我们到达数据饱和。第二,我们的数据收集横向比较;因此,我们无法跟踪TIA保健的变化。第三,我们不能够提供受访者和他们的转录采访审查和编辑。最后,我们不能直接链接主持人和障碍的病人护理过程或结果这些设施。未来的研究可能调查的影响障碍临床过程或结果的措施。
尽管如此,我们的研究是第一个形成性评价TIA保健的组织和交付的国家卫生保健系统证明中存在各种障碍和一些主持人提供优质post-TIA护理。这些障碍的理解和主持人可以通知供应商和设备管理员干预措施的制定和实施改进交付高质量的护理人口未来心血管事件的风险相对较高。我们的研究结果支持中风护士协调员在中风的团队,与其他系统级的主持人,可能是一个有价值的设施资源配置,提高交付质量的TIA护理,最终,病人的结果。
作者的贡献
Damush博士:准备手稿,手稿修改,定性访谈、数据收集、数据分析。Miech博士:修订手稿,定性访谈,数据收集,数据分析。Sico博士:准备手稿,手稿修改,定性访谈、数据收集、数据分析。菲普斯博士:定性访谈、数据收集、数据分析。陆军研究实验室的博士:准备手稿,手稿修改,定性访谈、数据收集、数据分析。j·弗格森:手稿修改、数据收集、数据分析。c·奥斯汀:数据收集、数据分析、定性访谈。迈尔斯博士:手稿修改,数据分析。f . Baye:手稿修改、数据分析。Luckhurst博士:数据分析。 A.B. Keating: data analysis. E. Moran: data collection. Dr. Bravata: manuscript preparation, manuscript revision, data collection, data analysis.
承认
作者感谢14 VA医学中心的临床工作人员和被调查者的时间完成采访。
研究资金
资金是由退伍军人管理局提供卫生服务研究和开发QUERI(质量增强研究倡议)服务指导项目授予博士Bravata (SDP 12 - 178)和卫生服务研究和发展职业发展杰森博士Sico奖(HSRD CDA 1 IK2 HX001388-01A1“中风后退伍军人改善脑血管危险因素管理”)。这篇文章加工费由弗吉尼亚州HSRD PRIS-M QUERI中心Roudebush VAMC,印第安纳波利斯,。
信息披露
t . Damush和大肠Miech报告没有披露相关的手稿。j . Sico由弗吉尼亚州资助卫生服务研究和发展职业发展奖项授予CDA 11 - 262和曾Acorda医疗咨询委员会疗法。m·菲普斯g .陆军研究实验室的j·弗格森,c·奥斯汀报告没有披露相关的手稿。l·迈尔斯已收到从退伍军人健康管理局和Genentech研究经费。f . Baye c . Luckhurst a·基廷e·莫兰,d . Bravata报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。这篇文章加工费由弗吉尼亚州HSRD PRIS-M QUERI中心Roudebush VAMC,印第安纳波利斯。
- 收到了2017年4月21日。
- 接受的最终形式2017年9月19日。
- 版权©2017年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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