文摘
客观的确定,抑郁症和帕金森病(PD)患者在线认知行为治疗(T-CBT)缓解抑郁症状大大超过治疗像往常一样(τ),我们进行了一项随机对照试验评估的有效性10-session T-CBT干预抑郁症在PD,而τ。
方法七十二人PD (PWP)随机T-CBT +τ或τ。T-CBT根据工务计划的独特需求提供每周3个月、6个月随访期间每月。认知行为治疗有针对性的消极的想法(例如,“我没有控制”;“我无能为力”)和行为(例如,不合群,过度担心)。工务计划也训练保健合作伙伴帮助实践健康习惯。盲目的评级机构评估结果在基线,midtreatment,治疗结束,1和6个月治疗。意图治疗分析。
结果T-CBT优于τ在所有抑郁,焦虑,和生活质量的措施。主要结果(汉密尔顿抑郁量表评分)明显改善T-CBTτ相比,治疗结束。改善基线是6.53分T-CBT和τ−0.27分(p< 0.0001);增长持续超过6个月的随访(p< 0.0001)。改进由T-CBT组减少消极的想法,反映治疗目标。
结论T-CBT可能是一个有效的抑郁症干预解决一个重要的未满足的PD治疗需要多学科和绕过访问障碍,循证护理。
Clinicaltrials.gov标识符NCT02505737。
证据的分类本研究类我提供证据证明抑郁症患者和PD T-CBT显著缓解抑郁症状与常规治疗相比。
术语表
- 加勒比海盗=
- 绝对风险降低;
- BDI=
- 贝克抑郁量表;
- 认知行为治疗=
- 认知行为疗法;
- CGI-I=
- 临床改善规模全球的印象;
- CI=
- 置信区间;
- dPD=
- 在帕金森病抑郁;
- 第五版=
- 精神疾病诊断与统计手册第五版;
- HAM-A=
- 汉密尔顿焦虑量表;
- 汉密顿抑郁量表=
- 汉密尔顿抑郁量表;
- MCS=
- 心理健康总分;
- MDD=
- 重度抑郁症;
- 例数十分=
- 数量需要治疗;
- 工务计划=
- 帕金森病的人;
- PD=
- 帕金森病;
- 个随机对照试验=
- 随机对照试验;
- SF-36=
- 短Form-36;
- T-CBT=
- 在线认知行为疗法;
- τ=
- 治疗像往常一样
抑郁症影响多达50%的帕金森病(PD)患者,1为PD管理具有广泛的影响。抑郁症在PD (dPD)与更快的身体和认知能力下降,2多巴胺替代的早期开始,3药物不依从,4更大的潜在下跌风险,5和增加卫生服务利用率6和成本。7它预测残疾和痛苦在PD的定义运动症状,8和超过疾病严重程度最强的PD的生活质量预测。9优化公司管理可以恢复病人的功能基线不消沉,10然而自发缓解是罕见的。11
导致其后果,dPD忽视在超过60%的患者显著的症状12通常治疗不足。虽然抗抑郁药物干预通常构成一线,数据有效性,耐受性,病人可接受性混合。13这个未满足治疗需求复杂化PD的结果,14强调创新护理模式来提高治疗的必要性。
认知-行为疗法(CBT)、个性化的应对技能治疗方法,15展示了有前景的结果dPD的飞行员吗16,17和1个随机对照试验(RCT)。18尽管病人或许会喜欢nonpharmacologic抑郁症治疗,19访问PD-informed心理治疗受到物理,地理和劳动力障碍。20.Tele首页neurology绕过这些障碍专业医疗护理,21以病人为中心的必要性、跨学科PD管理是公认的。22远程医疗显示类似的潜力,促进个性化,神经精神dPD保健,16但没有研究这种效应控制。
这个个随机对照试验评估专业的功效,在PD在线CBT的抑郁症,而像往常那样以社区为基础的治疗(τ)。急性和长期的治疗效果,以及主持人的治疗反应,检查。
方法
设计
这一个随机对照试验,进行学术医学中心,招收了72名患有帕金森病(PWP)和他们的护理伙伴。本研究利用一个加法设计为干预组比较结果,接受在线CBT (T-CBT) +常规治疗,对照组与一个现有的实践,对照组接受常规护理。这个设计被选中来衡量T-CBT-augmented PD护理对当前这一人群的护理标准。工务计划和他们的护理伙伴被随机分配(双)T-CBT +τ或τ资格要求被确认后,在基线评估。随机分层了基线抗抑郁药物的使用,这样个人服用抗抑郁药物在两组同样表示。
监督分配确定的顺序(由R.D.D.)和每个基线评估完成后的得分。使用multiple-password-protected M.A.G.参与者分配给组随机化软件,他保留的独家访问。分配只被抗抑郁药物地位分层和盲目的所有其他基线数据,这样M.A.G.没有获得任何信息,可以识别或以任何方式描述参与者随机化。看到图1。
T-CBT提供每周10小时的会议,然后每月如果需要,在6个月随访(16最大会话)。T-CBT针对性的消极的想法(例如,“我没有控制”;“我无能为力”)和行为(如回避、过度担心,缺乏锻炼),和训练有素的医疗合作伙伴通过电话帮助PWP练习会话之间的健康习惯。τ措施由参与者的医疗团队,包括精神磋商,药物管理、支持性心理治疗,和常规PD保健的方方面面。在基线Condition-blind评级机构评估结果,急性治疗中点,急性治疗结束,1和6个月治疗。6个月随访评价发生大约9个月后入学。不需要旅行的参与者,因为所有远程过程进行了研究。个人收到50美元每完成评估。
标准协议的审批、登记和病人同意
Rutgers-Robert伍德·约翰逊医学院的机构审查委员会批准了这项研究。书面知情同意了之前所有的参与者开始研究过程。这项研究是在注册ClinicalTrials.gov(NCT02505737)。
参与者
参与者招募从2015年8月到2017年9月的部门Rutgers-Robert伍德·约翰逊医学院神经病学和精神病学,本地PD支持组和福克斯试验仪(临床试验匹配工具)。首页随访结束时最后一个评价是2018年6月完成。
潜在参与者与PD和抑郁症状称为研究小组回应广告,传单,推荐的治疗神经或精神科医生。入选标准(1)PD的国家神经疾病和中风研究所的标准23;(2)第五版24抑郁症诊断每结构化的临床访谈DSM障碍25;(3)35 - 85岁;(4)稳定的PD和精神健康治疗≥6周(运动障碍的药物、抗抑郁药、其他精神,和以社区为基础的心理治疗);(5)家庭成员或朋友愿意参与。国家心理健康研究所关于dPD随访诊断指南。26排除标准(1)可能是老年痴呆症或标志着认知障碍(蒙特利尔认知评估得分< 2127);(2)主动自杀计划或第一作者意图的评估(R.D.D.);(3)不稳定严重的疾病(如癌症);或(4)主要精神、双极或滥用药物/ dsm - 5标准。24
措施
改变汉密尔顿抑郁量表(ham - d)28分数是主要的结果。次要结果包括应答状态(先天的定义为抑郁症非常改进或改进大大提高全球临床印象量表(CGI-I)评分≤2),29日抑郁症严重程度(贝克抑郁量表(BDI)),15焦虑(汉密尔顿焦虑量表[HAM-A]),30.和生活质量(医疗结果研究短Form-36 [SF-36]31日心理健康总分(MCS))。除了情绪和能量水平,MCS反映了健康程度干扰日常运作(如社交、家务)和捕获认知对总体健康和健康与积极的自我保健。32消极的想法,一个关键的干预目标,与推理问卷评估。33CGI-I评估协议需要明确证据的自适应功能的后果情绪改善评分≤2(治疗反应)。措施和评分标准都是预定的。
干预措施
研究条件
像往常一样控制:加强治疗
τ被定义为常规医学和心理治疗从参与者的医疗和心理健康提供者(例如,神经学家、精神病学家、治疗师),没有研究小组的输入。τ是增强通过临床监测由研究人员和提供的资源列表包括主要PD基金会和国家和地方精神卫生资源。如结果所述,τ对大多数参与者(包括在研究条件)服用抗抑郁药物或收到任何心理治疗在社区提供者的选择。所有控制参与者有机会接收PD-informed T-CBT干预完成后6个月的随访评估。研究人员并没有在τ与保健合作伙伴,除了偶然的电话联系行政目的,如确保寄回的自我报告的调查和支付凭证。
干预:T-CBT +增强τ
研究认知行为治疗组干预和τ。治疗是长期护理指导的模式34提高PD自我管理。在这个系统,以病人为中心的慢性疾病管理方法,患者主动与他们的供应商合作解决问题关于疾病挑战通过自我保健,提高他们的生活质量。manual-guided CBT干预是根据dPD人口的需要,关注行为激活与模块,认知重组,焦虑管理和睡眠卫生(可用手动请求)。手动,也为未来设计的实现直接病人护理的设置以及临床试验,还担任过一个参与者工作簿来补充治疗。在手册化领域,重点是演示和偏好个性化的个人的症状。保健合作伙伴收到在线指导如何支持和鼓励工务计划使用新CBT治疗之间的应对技能。值得注意的是,保健合作伙伴培训旨在补充T-CBT工务计划;这并不是一个有针对性的干预对照顾者的痛苦。治疗由硕士治疗师提供监督R.D.D.参与者收到了10-chapter CBT的dPD工作簿(可以在请求)来补充治疗。
除了应对技能改善抑郁,T-CBT强调策略优化PD治疗(如运动、药物依从性,促进推荐和跟进辅助疗法)。主要干预目标包括PD-specific问题(例如,害怕下降,反应“上”,“关闭”波动,左旋多巴恐惧症),和想法阻止PD自我管理(例如,“我没有控制”;“我无能为力”)。治疗个性化来提高自适应应对个人的最紧迫的问题,改善情绪和健康相关的目标结果。
统计分析
数据分析与SAS 9.0使用intent-to-treat方法。线性混合模型分析是用来检查治疗对因变量的影响。每个模型包括1群体间的变量(T-CBT vsτ),1重复测量变量(时间),group-by-time交互(利息)的效果。我们考虑几个重复之间的协方差结构措施和确定最佳的结构(方差组件)使用Akaike信息标准。
对于每个因变量,我们分析了group-by-time感兴趣的影响分别在每个post-randomization评估点,只有在综合测试是很有意义的p< 0.01,控制数量的比较。Fisher精确检验被用于比较T-CBT和τ治疗反应率。
测试是否治疗目标减少消极的想法主持治疗效果(CBT vsτ)ham - d得分,我们使用过程中,35一个计算工具进行path-analysis-based节制和中介分析,单独或组合,引导估计的置信区间(CIs)。宏观过程可以在SAS和SPSS实现。ham - d和推理问卷分数的变化,分别是实施结束后的分数,招生分数部分。
权力
样本容量确定先验使用权力分析,认为58工务计划和护理伙伴完成研究(流失率20%)。观察SDs来自基线控制数据在我们的前个随机对照试验的dPD CBT。18这项研究是驱动测试后处理组ham - d的差异(主要结果)。控制基准分数和人口,我们认为20场景:类内SDs范围4 - 5和类内相关性,基线端点,0.55 - -0.70不等。在p= 0.05,平均为0.80。我们以前观察到一群差异为7.30,18在所有20个场景产生功率> 0.99。
主要研究问题和证据水平
主要的研究问题是10-session课程的专业T-CBT dPD是否会导致更大的减少抑郁症状比社区τ。次要问题评估的影响等有关精神和功能结果T-CBT焦虑和生活质量,治疗效果的耐久性,版主的治疗反应。这项研究是单盲(陪审员被盲目的治疗条件)和随机对照,没有基线治疗组之间的差异。主要结果和包含/排除标准显然是先天的定义。统计学家(M.A.G.)独家访问随机化方案,忽视所有的研究数据,除了基线抗抑郁状态,进行分层。保持率超过80%是观察到的九个月的审判。结果提供一级证据表明T-CBT dPD大大超过了常规治疗提供标记,持久的改善抑郁,焦虑,和生活质量。
数据可用性
在出版,以下将用于研究人员提出的使用一个指定的数据已通过R.D.D.目的:鉴定参与者数据,数据字典,研究方案、知情同意的形式,和统计分析计划。这些材料可从R.D.D. (dobkinro在}{rutgers.edu)要求,签署了数据访问协议。
结果
工务计划七十二年和他们的护理伙伴被随机分配:37 CBT(51%)和35(49%)τ。工务计划六十三年(88%)完成了研究。大多数(n = 63[88%])会见了重度抑郁症(MDD)标准;那些个人,39(62%)报告反复发作。工务计划作为常规治疗的一部分,64年(89%)服用左旋多巴,工务计划50(70%)服用抗抑郁药物,工务计划和10(14%)继续接受心理治疗从社区提供商的选择在整个审判。工务计划43(60%)报告之前的心理治疗。组的基线临床和人口因素没有差别(表1)。
治疗效果
主要的结果
T-CBT与显著改善情绪(ham - d)相比,τ的试验(F4249年= 14.89,p< 0.0001)(表2和3和图2)。影响治疗结束时p< 0.0001)是维持在6个月随访(p< 0.0001)。后处理,T-CBT参与者的汉密顿抑郁量表的得分是14.44 (95% CI, 12.97 - -15.93);τ平均评分为21.33 (95% CI, 19.76 - -22.89)。T-CBT意味着改进从基线6.53点(95% CI, 5.07 - -7.99)并为τ−0.27点(95%可信区间,1.81−1.27,科恩d= 1.69)。在6个月随访,T-CBT参与者的ham - d的意思是15.37 (95% CI, 13.87 - -16.86);τ平均是20.53 (95% CI, 18.96 - -22.09)。T-CBT意味着改善基线为5.60 (95% CI, 4.12 - -7.07)和τ是0.53(95%可信区间,1.01−2.07)。
二次结果
治疗反应率
T-CBT有更显著的治疗反应(CGI-I≤2)τ(p< 0.0001)。在治疗结束,15 T-CBT参与者(41%)和0τ遇到了反应条件(数量需要治疗(例数十分),2.4(95%可信区间,1.7 - -3.9);绝对风险降低(ARR), 0.42(95%可信区间,0.25 - -0.58))。在6个月随访,14 T-CBT参与者(38%)和0在τ遇到响应标准(例数十分2.6 (95% CI, 1.8 - -4.4);加勒比海盗,0.39(95%可信区间,0.23 - -0.55))(图3)。值得注意的是,治疗反应显示轻微到最小的症状在ham - d(意思是,9.67;95%置信区间,7.86 - -11.48)和BDI (7.14;95%可信区间,4.63 - -9.65)在治疗端点和6个月随访(ham - d:意思是,11.21;95%置信区间,9.09 - -13.34;BDI:意思是,8.71;95%可信区间,5.14 - -12.28),反映出临床意义上的症状变化。
精神和功能的措施
所有次要结果T-CBT青睐,包括自我抑郁症状(BDI) (F4244年= 5.07,p< 0.001),焦虑(HAM-A) (F4249年= 8.63,p< 0.0001),生活质量(SF-36 MCS) (F4241年= 3.62,p= 0.007)。急性治疗后效果明显和维护通过6个月的随访(表2和3)。
BDI平均评分在治疗结束的时候是13.09 (95% CI, 10.44 - -15.74) T-CBT为19.03 (95% CI, 16.23 - -21.84)τ。意味着改善BDI基线为7.91 (95% CI, 5.23 - -10.59) T-CBT为1.85 (95% CI, 0.98−4.68)τ(科恩d= 0.88)。在6个月随访,平均BDI分数T-CBT为13.93 (95% CI, 11.25 - -16.59)和18.49 (95% CI, 15.72 - -21.27)τ。意味着改善基线为7.07 (95% CI, 4.38 - -9.77) T-CBT为2.39 (95% CI, 0.41−5.20)τ。焦虑和生活质量显示出类似的模式(表2)。
目标订婚
使用过程35如上所述测试是否减少消极的想法主持T-CBT效应(vsτ)抑郁症状(ham - d),我们发现R2= 0.55,F3,68= 27.5,p< 0.0001,适度模型。消极的想法变化之间的相互作用与治疗组(T-CBT vsτ)产生了一个重要的R2增长9%,F68= 14.0,p= 0.0004。T-CBT时最有效的改善对抑郁症的影响消极的想法显示最明显下降,而其影响时的消极的想法依然存在。
讨论
dPD是普遍的,往往也是太广泛,对疾病管理有害的后果。为了解决这个未满足的需求,有效dPD干预措施仍有待更多了解和利用策略获得专业精神卫生保健。在第一个随机对照试验的dPD的远程医疗干预,3个月的dPD-informed T-CBT与τ相比显著减少症状的治疗clinician-administered (ham - d)和自我报告(BDI)萧条措施。在T-CBT, 15个参与者(41%)遇到了一个严格的、先天的抑郁症的治疗反应阈值大幅提高(CGI-I≤2)在治疗结束的时候,反映明显减少症状影响日常运作。例数十分为2.4与42%的加勒比海盗。所有急性涨幅保持在6个月随访。在τ,相比之下,没有参与者满足响应标准,从基线和组意味着抑郁分数不变。
使用现有的对照组突显出大量练习,增量心情改善了通过添加当前dPD T-CBT干预护理(τ)/τ的结果。36二次结果同样喜欢T-CBT,反映在焦虑和生活质量显著改善。适度分析表明目标参与消极的想法,T-CBT施加最强劲的对抑郁症的影响当消极思想最显著下降。干预是可行的和高度可接受,收益率维持率为88%,在九个月的审判。
大尺度效应的T-CBT医生评分(d= 1.69)和自我报告(d= 0.88)抑郁症的措施与之前只有个随机对照试验中所观察到的CBT dPD (ham - d:d= 1.59;BDI:d= 1.10),进行面对面的治疗。18当前结果反映了类似的在线治疗的有效性,形态有可能克服障碍限制专业抑郁治疗PD的人口。这些效应值的上界的认知行为治疗对抑郁症的相关的慢性神经系统疾病(d= 0.39 - -2.07)37和超过上限在许多相关的认知行为治疗对抑郁症的老年人(d= 0.70 - -1.34)38最近,大(n = 469),多点个随机对照试验的CBT添加到药物治疗难治性抑郁症(d= 0.53 - -0.77)。39这些发现在此示例中值得注意的特点是多个难以因素包括高焦虑,医学并存病、慢性疼痛、失眠、抑郁症慢性(当前集平均2.87年),复发(n = 39岁,62%的MDD),和有限的治疗反应。40
随着PD的发展,疾病管理需要积极的自我保健,抑郁带来了重大挑战41:准确用药后,发起和参与治疗(如演讲、物理治疗),和有规律的锻炼,而应对不可预知的症状波动。目前的结果表明,telephone-delivered CBT可以通过解决实益增强神经护理标准的特定心理抑郁的后果阻碍这些复杂的PD管理要求。PD-informed T-CBT目标负,与健康有关的认知干扰日常活动和阻碍适应性应对PD的挑战,以及代表dPD的回避性行为42和维护消极情绪。43T-CBT-related功能改进这个试验中观察到反映潜在的有效dPD治疗帮助工务计划参与护理团队优化PD自我管理。工务计划改进日常自理,反过来,使选择自适应的方法应对日常症状波动和急性卫生挑战,44降低贸易壁垒,有意义的活动,支持积极情绪。
一些局限性在解释这些发现。首先,这些结果不能推广到更高级的PD患者和痴呆。
其次,现有的实践控制条件(τ)是利用为了比较干预结果目前的标准治疗。而这个设计被描述为“不可缺少的随机效果试验,评估新干预措施是否可以更换或增加现有的实践,“36并提供直接的政策指导的添加剂价值T-CBT当前实践,τ也可能增强效应大小相对于其他类型的比较情况。
第三,它不可能完全分解这T-CBT干预从非特异性的影响因素(例如,治疗关系、时间、注意力),可能导致所有心理治疗结果。45这是重要的强调T-CBT,平均而言,更多的接触比τ心理健康提供者。常规PD治疗不纳入标准化心理治疗干预(远程或现场),和τ之间广泛可比性研究条件。标志,耐用下降T-CBT组抑郁症状的关系跨此模式的改变减少消极思想,反映出成功的目标engagement-significantly减少的可能性结果仅仅归因于非特异性临床医师的关注等因素。此外,自发缓解dPD是罕见的。11帕金森病是一种慢性压力,疾病进展会加剧社会心理和神经生物学的抑郁症状。46
第四,这个协议包含一个先天的测试T-CBT的有效性降低消极的想法,一个关键的治疗目标,但它不是用来评估特定组件的相对贡献的干预(例如,认知,行为,和照顾者参与策略)或其他临床因素(例如,抗抑郁药物状态)的整体治疗效果,将拆除未来研究的重点。虽然小数量的参与者不服用抗抑郁药物(n = 22[30%])也排除了有意义的探索性分析ADM T-CBT反应的影响在最近的研究中,证据从之前的工作(一个更为平衡的样本对ADM使用)反映了更大的抗抑郁药物的好处dPD的躯体症状,在治疗相结合。47此外,先前的研究已经表明,照顾者参与dPD治疗提高病人的反应,48表明需要进一步调查的性质和规模效应。
第五,而41%的T-CBT参与者达到或超过了抑郁症的严格标准大幅提高(CGI-I≤2),和平均ham - d得分超过1.5 SDs T-CBT组减少,这手臂在总报告温和残余症状治疗后(ham - d,平均14.45)。虽然相比之下更严重的症状坚持τ(ham - d,平均21.33),这一发现可能归因于一些帕金森病的症状和抑郁之间的相似之处(例如,疲劳,精神运动放缓)和严格的包容性得分协议的使用。26BDI,强调认知对躯体症状,CBT参与者自我报告的温和,阈下的症状治疗(平均13.09)。总的来说,这些发现平行CBT的dPD的前个随机对照试验,有针对性的认知和行为症状的改善超过躯体症状。47
最后,虽然远程交付跨学科PD服务是发展和日益公认的关键推动护理,局限性仍像T-CBT telemental健康保险服务。这时,36个州和华盛顿特区,要求私人保险公司提供保险平价面对面和telemedicine-delivered保健,而21个州和华盛顿特区,在医疗补助,这样的政策49与特定telemental卫生服务的可用性受到州scope-of-practice法律。报销还针对各州具体情况受到限制病人的远程医疗资格和原始网站。然而,是越来越普遍的心理健康提供者提供telemental卫生服务在一个浮动,医疗费。此外,所有主要的PD从事基层基础和立法努力改善远程医疗通过增加覆盖,包括联邦报销。50
本个随机对照试验类我提供证据证明专业T-CBT显著改善抑郁,焦虑,和生活质量在PD相比常规治疗;这些治疗效果持久;和改善抑郁症是由减少消极的想法,反映目标订婚。T-CBT抑郁症可能是一个有效的干预,可以绕过访问多学科壁垒,以证据为基础的PD保健为了解决一个重要的未满足的治疗需求。虽然初步,但这些发现支持远程医疗的承诺扩大以证据为基础的,PD-informed抑郁症治疗,为PD自我管理和它的巨大利益,常规神经护理。还发现解决2普遍性问题核心扩展获取dPD保健的目的。即,个人不需要住在专门的精神卫生服务或能够前往每周治疗任命受益于这些PD-informed干预措施。
扩大跨学科创新远程医疗,以证据为基础的服务现在随时准备提高保健质量进行分类——工务计划更多的质量和他们的家人。为此,进一步的研究是必须了解的潜在贡献专业telemental健康PD管理,促进最佳的支持政策变化,以病人为中心的PD治疗。抑郁与更大的身体、认知、和功能下降,可访问,以证据为基础的dPD治疗可能提高全球PD的结果。
研究资金
这项研究是由迈克尔·j·福克斯帕金森氏症研究基金会和帕金森联盟(帕金森统一走)。
信息披露
r Dobkin收到迈克尔·j·福克斯的研究资助帕金森氏症研究基金会和帕金森联盟(帕金森统一走)来支持这个项目。S.L.曼,硕士加拉,a . Interian K.M.罗德里格斯,m . Menza报告没有相关的信息披露。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由作者。
编辑、页面691年
类的证据:NPub.org/coe
- 收到了2019年8月13日。
- 接受的最终形式2019年11月18日。
- 版权©2020年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
这是一个开放的分布式根据文章Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives许可证4.0 (CC BY-NC-ND),它允许下载和共享工作提供适当的引用。不能改变的工作以任何方式或使用未经许可的商业杂志。
引用
信:快速的网络通信
-
作者回复:在线认知行为疗法对帕金森病抑郁:随机对照试验
-
读者反应:在线认知行为疗法对帕金森病抑郁:随机对照试验
