文摘
在布朗克斯应对COVID-19流行中心,纽约,蒙蒂菲奥里神经科学中心要求迅速和剧烈的变化在考虑神经护理的交付时,员工的健康和安全,继续教育和工作人员安全的房子。卫生保健领导人依赖原则可以在冲突这样的灾难应对大流行期间,以同样的承诺,以确保最好的照顾与COVID-19受损,患者和家庭提供高质量的护理和倡导应对神经疾病,并提倡的健康和安全卫生保健团队,尤其是房子的员工和同事是最脆弱的。在我们试图平衡这些原则,在3周内,我们重新格式化从4病房住院病人神经科学服务通过减少1,在接下来的几周向超过600名住院病人提供护理和neuro-COVID超过1742总神经医院的病床上几天。这个描述从我们领导团队的成员提供了一个实际的我们的努力对一个复杂和发展做出灵敏的反应的患者COVID在大型城市医院网络。我们的努力是基于(1)策略以减少曝光和传播,(2)保护员工的健康和安全,(3)减轻后勤延误和菌株的系统,和(4)促进协调沟通。每个中心的经验会增加知识的最佳实践,和新兴的研究将帮助我们获得洞察的循证方法神经护理COVID-19大流行期间和之后。
蒙蒂菲奥里神经科学中心,在一个大型克斯医院的网络,最近面临的挑战提供临床神经学护理的中心COVID-19大流行1为Covid-19高危人群疾病发病率和死亡。我们部门面临着多个紧迫问题的激增,这是一个完全独特的医疗经验和包括以下:立即需要获取个人防护装备(PPE)和发展中安全协议,显著减少我们的员工,因为重新部署到前线COVID-19保健,和需要快速识别和治疗小说neuro-COVID的表现。这些优先级几乎同时发生,需要快速、经常每天,改变我们的协议和实践。在此,我们描述如何在3周,我们改变了我们的临床服务,减少神经科学从4病房床位1,而向超过600名住院病人提供护理neuro-COVID和超过1742总神经科学医院的病床上几天。我们分享这些经验与其他中心现在可能面临类似的挑战与他们最初的或潜在的第二波和我们过渡到一个postsurge神经病学服务将继续改变,也许永远。首页2,3
调整我们的服务COVID-19危机期间,我们专注于4计划目标:(1)策略以减少曝光和传播,(2)保护员工的健康和安全,(3)减轻后勤延误和菌株的系统,和(4)促进协调沟通。卫生系统不应该等到他们面临COVID-19激增的情况下实现一个全面的回应。通过早期行动,卫生系统可以避免因危机和继续提供至关重要的护理。
Pre-COVID-19神首页经病学服务
蒙蒂菲奥里医疗体系内,神经学神经内科假定直接护理住院病人和磋商3蒙蒂菲奥里遗留医院首页:Montefiore医疗中心(摩西校园),杰克·d·维勒医院爱因斯坦医学院,韦克菲尔德和Montefiore医疗中心。经常,我们也接受来自网络的中风和神经传输蒙蒂菲奥里医疗体系内的6所医院和2首页地区医院之外的系统。
住院病人神经科学项目摩西校园,这是一个联合委员会证实综合中风中心和四级综合癫痫中心,由10-bed神经科学ICU (NSICU),方案神经科学进步的保健(降压的)单位(NSPCU) 4-to-6-bed成人癫痫监测单元,神经科学和24床位于2医院病房。杰克·d·维勒医院校园包括神经病学住院床位,咨询神经学、医学icu,住院病人的脑电图。首页韦克菲尔德的校园,我们的神经科学神经病学服务包括咨询和脑电图服务。首页
COVID-19过渡
首次报道的纽约州COVID-19确认3月1日,2020年,在曼哈顿。不久之后,第一个病人已知COVID-19考入Montefiore医疗中心3月9日,2020年图1,我们描述临界转变点第一个入学后的时间表。
3月12日,我们成立了一个COVID-19神经学领导工作小组。首页这组由临床领导人代表中风,Neurohospitalists,癫痫,小儿神经学,和我们的服务主管,居住权,系主任,统一的管理员。首页图2显示了每日普查Montefiore医疗中心的趋势相比,纽约州立COVID-19-positive情况下展示的情况下在该地区。早期形成的领导工作小组通过电话会议每周7天让我们迅速做出决定。
策略以减少曝光和传播
限制那些进入我们的卫生保健设施
加入蒙特首页医院神经内科系统重新部署员工减少个人进入医院和诊所来减轻潜在的COVID-19院内传播。4我们合并所有住院病人神经科学服务3医院Montefiore医疗中心(摩西校园),而其他2遗留医院维护咨询(远程医疗和需面对面)服务。部门人员和房屋人员列表与高风险条件(高血压、糖尿病、免疫抑制和/或> 65岁或免疫抑制同居者)被私下通过自我报告指定的高级领导。高风险的工作人员从病人接触远程临床、保健和放入池行政和教学服务。一位神经首页学居民被排除在外,和另一个人的进度和角色进行调整,以适应高风险的筛选条件。
为了进一步减少接触,我们医院系统排除所有游客,罕见的,预定的,异常(如non-COVID临终关怀)。所有物流和部门会议被转换为虚拟会议。教育课程成为电话会议讲座和会议。临床见习的学生被取消,我们开始设计新的神经病学临床书记适应新环境从7月1日开始,2020年。首页
癫痫监测单元被关闭,选择性神经外科在3月16日被取消。这些变化降低暴露的病人到医院当COVID-19招生开始增加。减少选择性招生提供附加住院病床的神经单位房子体积的增加中风患者从网络和外部转移医院网站。
中风服务是第一个部门重组,指定团队覆盖中风住院服务,医院咨询,门诊团队。医院咨询团队覆盖要求转让以外的医院,急诊室咨询包括tPA编排和机械血栓切除术,和中风住院病人通过电子咨询跟进(E-consult)。急诊科(ED)和住院病人咨询,患者神经学咨询居民获得的历史;首页图审查是由居民和咨询参加;和体格检查是由主团队或神经学居民。首页中风研究中心门诊病人都是转换到远程医疗。
镜像中风,所有现场临床团队的大小减少。此外,员工与高风险的医疗条件被排除在直接病人护理。在可能的情况下,团队实际上进行了几轮,在人只有当病人护理的必要条件。在可行的情况下,参加任何床边执行程序来限制接触的人员和医师助理和节约PPE。这个系统需要一个健壮的E-consult神经学的发展服务。首页为了便于E-consult,为我们的电子病历模板开发。E-consult团队配备经验丰富的居民(研究生3 - 5年)必要时去床边。监督教学被高危师资配备远程保护他们免受面向病人的护理。在罕见的情况下,住院病人参加被用作备份来回答更复杂的床边的问题。
早期的障碍包括频繁的旋转与传递,增加团队成员工作更长时间的变化,和有限的访问诊断测试(如核磁共振、脑电图和神经传导研究),以减少院内传播。神经诊断检测方案,适应医学必要的脑电图时保护技术人员和工作人员5和神经传导研究要求。增加关注直接捲和正式沟通与其他部门帮助减少多个传递的风险。减少的负担增加了工作时间,我们的医院系统和部门支持人员提供免费停车,免费餐点,报销旅行,和与区域合作酒店。
我们使用电话或视频会议部署远程医疗资源的偏好个人/家庭避免不必要的风险,同时仍然提供健壮的门诊神经护理。首页2,4,6这是促进3月17日,医疗保险和医疗补助服务中心宣布扩大医疗保险覆盖面为远程医疗。7,8我们的模型类似于虚拟神经病学计划描述了格罗斯曼等首页9,包括历史,修改虚拟检查,编码,和计费。此外,我们的行程团队同事们开发了一种快速适应中风在响应早期评估。10在这个阶段,我们维持门诊神经护理通过识别患者来说,登门看望至关重要。首页另外,门诊病例管理人员和社会工作者继续通过电话或远程医疗服务的角色。
我们定义必要的患者与耐火材料条件,不能远程管理,可能需要进医院。我们安排视频访问时可能的,但一些患者缺乏互联网访问或不舒服或无法使用视频访问所需的技术。因此,大多数接触,特别是在早期,由电话没有视频。收到这些访问,通常与缓解,患者担心的风险暴露在医生的办公室。许多人,尤其是那些与育儿责任或有限的流动性,首选的互访的便利。4月1日我们医院实现与hipaa兼容的视频远程医疗系统,使上升比例的患者更容易访问视频访问这个系统得到了改善。随着病人数量的COVID在纽约地区下降,少数患者不舒服的远程医疗服务可以安排之间的互访。
减少必要的人员
部门确认nonfrontline卫生保健工作者可以过渡到远程支持,或那些标准的责任都大大降低,并支持我们的团队角色分配它们。在我们部门,我们定义nonfrontline员工门诊部门管理人员和秘书。团队成员是不支持远程远程医疗服务都得到远程任务支持房子员工教育项目、部门管理任务。
保护员工的健康和安全
使用个人防护用品(包括手术口罩,N95口罩,保护眼睛/脸部盾牌,未经消毒丁腈手套,和隔离礼服)医护人员照顾这个危机期间患者和医护人员的安全是至关重要的。除了医院的资源,从外部来源的神经学部门领导人获得了额外的设备,通常捐赠首页为基础,确保可用性的PPE人员提供安全护理。我们工作人员定期更新,有时每天,关于如何访问医院PPE和额外的备用供应部门在医院供应短缺。
策略来减轻后勤延误和压力系统
中风组
3月19日,我们开始全网中风组,自动切换的ED患者中风从遗留医院住院病人中风服务。这增加了效率,减少了等待时间在其他遗留医院床位。
医院重新部署
同时中风群体,我们部门进行了神经学上的重要部署,同伴,和居民COVID-19呼吸道疾病的工作,包括ED检查帐篷(3月22日),一个COVID-19呼吸道疾病Med-Surg沃首页德(住在前面的只有神经科病房)(3月29日),和多个COVID-19 icu(4月2日)。
蒙蒂菲奥里医疗系统管理,要求各部门3月20日,为重新部署提供可用的人员列表。整个医院的部门被分配不同的部署任务。鉴于神经学家的丰富经验与危重患者,神经病学是为数不多的nonmedicine部门选择用于部署COVID-19 ICU工作除了人员COVID-19帐篷和医疗首页COVID-19病房。
部署人员配备模型
50%的神经病首页学居民、同伴和非免税所需配备的教师全面Med-Surg COVID-19多个COVID-ICUs单元和帮助员工。初级居民(PGY1-3)用于重新部署,和高级居民和同伴(PGY4-6)被用于骨干人员的咨询和住院单位。使用这个模型,我们的咨询服务可以监督参加工作几乎完全远程和现场参加评估是例外而不是规则。然而,有限的房子为我们的住院服务增加了员工参加负担大容量中风等服务。
NSICU内、外旋转从当地急诊医学实习完全停止几周3月。急救护理人员通常在服务整个星期通常是重新部署到其他ICU支持的角色。从神经科学专业也没有强大NSICU关键团队在紧急重新部署。
床位的医院调动大多数呼吸道疾病,而神经内科加入一群选择的服务(精神病学和肿瘤)系统中,提出了人力资源组织维持一些住院病人的专业服务,并提供可用的临床人员列表重新部署。首页虽然中风教员拥有有用的技能,在加护病房,他们不是重新部署,而是接手角色之前一般神经学和医学住院医师教学人员,包括管理普查的中风患者比平时更高的灵敏度,用更多的转移以外的医院和NSPCU血栓切除术后立即转移。首页
支持部署nonmedicine临床工作人员,我们的急救护理和内科的同事提供在线研讨会和取向会话和一份内部文件建议COVID-19管理呼吸窘迫、肺炎、电解质紊乱、酸碱紊乱,急性肾损伤和炎症标记物监测可能的细胞激素风暴。这是通过快速E-consult辅以现场支持过程和一个随叫随到医学hospitalist COVID-19咨询团队,包括我们的肾脏学、血液学、传染病和危重病的同事。
3月25日,NSICU关闭神经科学ICU病人和重新开放医疗ICU的延伸空间。NSICU病人没有COVID-19被安置在postanesthesia病房,增加压力,使这些病人NSPCU,一般经过2小时的复苏,每个协议。
我们的icu没有正式转换为医疗COVID-19重症监护单位;相反,ICU的情况下负载所需的加护病房的床上能力的主要扩张。最危重病人收到了加护病房的床上。在危机最严重之时,这几乎是完全COVID-19患者;然而,少数患者没有COVID继续承认icu。Montefiore医疗中心,医院和急救护理领导添加ICU能力转换医学病房前,儿科病房,postacute在ICU病房床位。此外,离线眼科手术中心为适应浪涌能力ICU和药品的床。政府还探讨了转换的手术室重症护理病床;然而,这个区域被关闭后才承认1病人和下降的情况下。
护理和临床支持人员
在大多数情况下,护理人员也一直在他们的单位;一些神经科学护士被要求帮助ICU护理时需要额外的人员。一些员工在医院护理浮池也支持ICU护理助手。许多门诊和住院地区眼科手术中心护士被重新部署基于他们的技能。一些护理人员被设计为更高的风险是作为教育者培养任务和东方新来的助手在危机期间护理毕业生。
快速放电康复
案例管理人员和社会工作者保持关注转移病人的医院康复和长期使用护理设施接收病人。伯克康复中心3月27日,一个附属小学急性康复中心对我们的健康系统,患者开始接受COVID-19和制定了放宽保险审批流程没有康复医学筛查。这极度减少呆的长度,有效增加机组容量和改善流过神经科学的研究单位。
ED绕过协议
3月31日,我们推出了一个艾德绕过协议建模途径机械血栓切除术,患者在中风急性大容器遮挡旅游直接从CT血管造影术套件NSICU没有进入埃德。绕过协议,所有患者中风直接到达摩西从CT直接前往我们的卒中单元,他们收到了所有实验室测试和急性评估之前执行。病人从EDs的其他医院也直接卒中单元不通过摩西。这个模式是有效的,间崩溃床患者能够接受未知COVID状态必须是可用的。两间房间负压留给病人需要氧毒素通过高速流鼻插管过程或氧气。
可用性的疾病修饰治疗干预措施
值得庆幸的是,我们的健康系统的收购额外紧急通风设备允许足够的气道支持选项的区域覆盖了我们的神经科学的同事。系统范围,我们确实遇到高速流鼻插管设备的短缺;然而,任何急性呼吸代谢失调是配合我们的急救护理团队管理,和所有必需的患者呼吸机支持地位收到了照顾他们的代码。没有新的伦理问题或改变代码协议确定的状态。
COVID-19管理发展,建议治疗算法包括将很大一部分患者COVID-19抗凝Xa抑制剂(主要因素)。后的第二天,这个建议被传播到医院的员工,没有几个小时药店重新评估需要的体积。在12小时内,供应因素Xa抑制剂恢复和未来的订单进行相应的调整。这样的经历导致医院和部门领导下,考虑其他支持服务应该包含在管理计划。
中风的干预措施,机械血栓切除术的标准和协议并没有改变,和COVID状态,这往往是未知的治疗开始时,并不影响资格。没有限制疾病修饰中风保健包括tPA和机械血栓切除术。
促进协调沟通
每天部门邮件COVID-19更新发送了3月13日开始。每日更新包括以下部分:综合医院更新,neurology-specific临床更新,COVID-19协议/处理更新,PPE可用性、培训/教育更新和健首页康。
使用流行的CMS-approved加密文本集团短信软件8,113月19日成立促进运动神经病人。成员包括中风、神经学、神经外科和医学hospitalist出席,中首页风,旋转的居民,主管医师助理,护士经理。即时通信紧急临床更新,床上管理和分类。3月30日,一群神经科学物流短信形成优化使用7种神经科学病房床位(表1)我们pre-COVID-19临床神经科学领域和COVID飙升团队(表2)。容易接受医院的护士、医生和内科医生助理熟悉的短信软件8,11是我们神经科学转型的一个关键因素。虽然hospital-generated数字通信格式存在,软件的灵活性和熟悉,包括能力大量和快速添加和删除员工,是至关重要的。
形成neuro-COVID-19神经单位和过渡到医学COVID单位支持
一般的神经病学教学服务,首页癫痫监测床,神经外科,卒中单元转换为neuro-COVID-19单位4月4日。在这个日期之前,病人被转移到non-neurology COVID-19医疗病房一次诊断COVID-1首页9成立。大量的COVID-19-positive与中风的情况下,没收,脑病,加上non-COVID-19神经科学的招生数量减少,推动这种变化。
4月2日的一组神经转换到管理14床在一个internal-medicine-hospitalist-managed COVID-19病房。图3显示了神经科学住院每日统计趋势从3月1日,2020年,2020年5月1日。
在30天内,neurologist-managed COVID-19医学病房包括COVID-related呼吸道疾病患者,病人等待SARS-CoV2测试,和COVID-negative病人。在此期间,我们重新部署同事照顾每天人口普查从11到15例,其中一至三分之二被证实COVID积极。
4月6日,支持我们的医学住院医师卒中单元部署其他重症监护领域。高医疗敏锐的神经科学中风病例需要协调团队报道计划,我们称为“三双”。团队由3工作对7 / 7:2中风参加覆盖,1晚上中风的覆盖内部(图4)。
经验教训
我们最近的经验是神经科学信息中心准备任何潜在的未来在当前或将来的突发公共卫生事件应急反应,可能是广义跨多个专业学科。我们的经验的楔石包括快速适应、跨部门同步,最大化的床上能力,同时保留资源,管理的灵活性,和优秀的数字通信。
快速适应和灵活性
时间轴的就是明证图1,我们的神经科学中心接受了近连续变化抓捕COVID-19飙升的时期。导致这种适应的元素包括日常领导电话,日常部门邮件,通过文本和持续的沟通。部分领导致力于识别点呼吁每日部门邮件更新,因为这些服务部门沟通的一个关键环节和灵活性。公告,公开播放问题,讨论神经调动COVID-19医疗支持都是至关重要的减少焦虑和促进凝聚力在这个高度紧张的章。首页
跨部门快速同步
虽然我们部门之前操作在一个更典型的筒仓模型,该模型在突发公共卫生事件完全是不切实际的。已经报道,COVID-19的神经系统表现12−15经常被非特异性和跨学科。举个例子,一个病人出现中风失语症/改变感觉中枢可能最初呈现代码,很快被重新归类为可能的COVID-19脑病,随后被发现在nonconvulsive癫痫持续状态。无缝和中风之间的直接通信,一般神经病学,神经生理学,小儿神经学部门确保潜在neuro-COVID-19人口积极有效地治疗。首页此外,频繁的部署调整需要restaffing病房和服务典型跨部门边界。
最大化的床上能力,同时保留资源
增兵打击我们的网络位于震中COVID-19情况下在纽约,很快变得明显,COVID-19的神经系统并发症会导致大量的住院患者原发性神经赤字。立即采取措施最大化的床上能力和群体神经病人来自我们的网络增强我们的能力来保护我们宝贵的资源:员工和个人防护用品。首页形成neuro-COVID-19单位允许我们优化我们的患者使用非部署人员和住房neuro-COVID-19一层允许员工最大化个人防护用品的使用。
减少依赖诊断测试
承认COVID-19患者的大量依赖诊断检测不切实际。CT是现成的对我们所有的病人房间可以旋转方便病人之间的清洁。然而,使用核磁共振成像和电生理学的测试变得极其有限。MRI是经常延迟病理学CT明确陈述的时候,尽管数量有限的患者能够评估他们的管理很重要。每个脑电图请求被癫痫组、筛选和一次性举办脑电图发带(Ceribell快速反应EEG)是用来代替标准尽可能脑电图机器。肌电图进行只在重要,主要是评估患者急性炎性脱髓鞘多神经病认为是由感染和臂丛损伤假定有关病人的倾向。实时进行测试的重要性,而不是死记硬背而诊断检查是必要的,以维持病人流和床上的可用性。这种策略也限制扩展医院对COVID-negative病人接触。
管理的灵活性
医疗中心作为一个主要的反应COVID-19中心设施帮助走向成功的导航。每个请求上述被立即通过医院管理,经常放弃常规渠道,以实现快速和平滑变化。这种灵活性很好证明了ED绕过协议开发和实现过程中对话后1天急诊医学主任和综合中风研究中心主任。
虽然我们已经过了最初的纽约COVID-19激增,教训保持新鲜的在我们的心中。在国际医学界医疗领导人形容他们的经验和建议是我们适应满足这场危机的需要。9,16,- - - - - -,22当我们正在慢慢地过渡到下一阶段的医疗护理在这个COVID-19时代,我们仍然高度认识到类似的危机可能在任何时候发生。我们部门,因此,继续当选的许多变化已经制定了在可预见的未来。远程医疗和E-consults现在的元素我们的保健医疗设备。频繁的更新通过电子邮件、电话会议和短信组一直是重要的在这个新时代。基于我们的经验,临床领导人不应该推迟计划COVID-19响应框架现在考虑代理开发适应性和系统方法与地区的需求一致。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
这个工作和作者的反应计划的成功还包括亚当•基恩的宝贵的领导查尔斯•Esenwa大卫•Altschul Elodia Mercer, Emad Eskandar,马克·梅勒圣人Malhotra所罗门Moshe。他们特别感谢所有神经科学的同事蒙蒂菲奥里医疗系统,临床住院医师、护理、辅助支持人员,管理员,,当然,他们的病人和他们的家属。作者都是伟大的老师和同事的支持。他们把这项工作在庄严的内存的詹姆斯·t·古德里奇博士和其他许多人迷失在这场危机。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2020年5月27日。
- 接受的最终形式2020年7月21日。
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