文摘
摘要目的:确定可靠的预测结果在昏迷的病人心脏骤停后使用单一常规脑电图和标准化解释根据美国临床神经生理学协会提出的术语。
方法:在这个队列研究,4脑电图专家,看不到结果,评估前瞻性记录脑电图在目标温度管理试验试验(TTM)随机患者33°C和36°C。常规脑电图进行复温后仍然昏迷的病人。脑电图是分为高度恶性(抑制,抑制周期性放电,burst-suppression),恶性(定期或节奏模式,病态或不反应的背景),和良性脑电图(没有恶性特征)。可怜的结果被定义为表现最好的大脑类别分数直到180年3 - 5天。
结果:八TTM网站随机的202名患者。脑电图记录在103例患者中心脏骤停后77小时;37%高度恶性的脑电图,都有一个糟糕的结果(特异性为100%,敏感性为50%)。任何恶性脑电图特征有一个低特异性预测预后不良(48%),但如果2恶性脑电图特征存在特异性增加到96% (p< 0.001)。特异性和敏感性没有显著影响目标温度或镇静。良性脑电图在1%的患者被发现一个贫穷的结果。
结论:高度恶性脑电图后复温可靠地预测差一半的患者的结果没有错误的预测。孤立找到一个恶性特征没有预测贫穷而良性的脑电图结果高度预测的结果。
术语表
- acn=
- 美国临床神经生理学学会;
- 中国共产党=
- 脑性能类别规模;
- CI=
- 置信区间;
- SSEP=
- 躯体感觉诱发电位;
- TTM=
- 目标温度管理;
- WLST=
- 撤军的维持生命的治疗
心脏按压心脏骤停是常见的1和大多数病人恢复自主循环后仍是无意识的。大约有一半的患者会死在住院期间,大多数从缺血脑损伤。2
重症监护通常持续到可怜的预测结果,基于临床神经系统检查,通常结合其他预后的工具。3,4脑电图是使用最广泛的预后的工具来支持大多数医院的临床检查和访问5;建议对于预测和排除亚临床发作。6,7
没有高级预测预后不良的证据使用脑电图和荟萃分析的数据是由各种各样的困惑的分类系统使用。8,- - - - - -,10脑电图的其他缺点包括评分者间信可变性11,12和持续的干扰或残余镇静。
美国临床神经生理学协会(acn)提出了一个标准化的急救护理脑电图术语13促进多中心研究和最大化评分者间信度。我们这最近修订的术语用来评估前瞻性记录脑电图在目标温度管理(TTM)试验,随机的950患者33°C vs 36°C控制温度后心脏骤停和报告没有死亡或神经认知功能的差异。14,15
使用acn的术语,我们定义高度恶性脑电图模式16和发现实质性的评分者间信intrarater协议。11本研究的主要目的是评估拟议的高度恶性脑电图模式是否可靠地预测神经结果不佳患者心脏骤停后仍然处于昏迷状态。此外,我们探讨了预后恶性和良性的脑电图模式的性能。16
方法
TTM试验随机950成人昏迷病人心脏按压心脏骤停复苏后的推测心脏导致从2010年11月到2013年1月。
标准协议的审批、登记和病人同意。
试验协议17在参与国经伦理委员会批准和注册吗ClinicalTrials.gov(NCT01020916)。同意了从法律代理,从每个病人恢复心智能力。
镇静期间强制温度管理和锥形正常体温如果不需要重症监护的原因或治疗癫痫持续状态。17
在办公时间进行常规脑电图12-36小时后复温仍然昏迷的病人,通常对应于48 - 72小时后心脏骤停或晚如果这一时期恰逢一个周末。目前的脑电图研究的详细理由,包括指定的假说,发表之前。16所有36个重症监护病房在欧洲和澳大利亚参与TTM审判执行常规脑电图。
脑电图研究,我们从网站有一个包括所有患者脑电图系统允许脑电图数据导出包括符号反应测试。病人醒来或脑电图死在推荐的时间点被排除在外。镇静、抗癫痫药物和记录的前瞻性的意识水平。14,17
复温在72小时后,医生的目标温度,而不是当地的脑电图报告,进行神经功能评价和推荐的延续或撤回(WLST)维持生命的治疗。17,- - - - - -,19坚持深度昏迷(格拉斯哥昏迷评分:电动机1 - 2)是一个标准的不良预后,并允许WLST如果结合双边失去躯体感觉诱发电位(SSEP) N20反应或难以癫痫持续状态。17治疗耐火材料被定义为对异丙酚、咪达唑仑或硫喷妥钠结合第四至少1抗癫痫药物至少24小时。此外,临床发现的早期状态肌阵挛,不管脑电图关联,结合两国的损失N20势复温后的不良预后的标准。病人不满足这些标准,继续活跃的重症监护protocolized每天和病人评估。细节和预测算法的基本原理和试验发表WLST是如何实现的。14,17,- - - - - -,19
脑电图是检索电子数据格式文件中央脑电图数据库和分析使用acn标准化的术语,134脑电图专家(瑞典:已经独立丹麦:T.W.K.,The Netherlands: A.-F.v.R., and Switzerland: A.O.R.). The EEG specialists were blinded to all clinical data including outcome and reported EEG findings through a Web-based electronic case report form structured to assure complete data. The EEGs were full-length (>20 minutes) and at least 16 EEG channels were used. Based on the findings regarding periodic or rhythmic patterns, background pattern, and reactivity, the EEGs were classified according to the prespecified hypotheses into the following categories:
高度恶性的脑电图(图1)
抑制背景没有排放
抑制背景,连续定期排放
Burst-suppression背景有或没有排放
恶性脑电图
恶性周期性或有节奏的模式(丰富的周期性放电;丰富的节奏polyspike - /峰值/ sharp-and-wave;明确电记录的发作)
恶性背景(不连续的背景;低压的背景;逆转前后梯度)
不起化学反应的脑电图(缺乏背景反应或只stimulus-induced排放)
良性的脑电图(缺乏以上恶性特征表示)
高度恶性模式用于根据标准化的脑电图术语定义的研究由美国临床神经生理学的社会。(一)抑制背景(振幅< 10μV,没有排放记录的100%)。(B)抑制背景重叠连续定期排放。(C) Burst-suppression(时间的抑制振幅< 10μV构成> 50%的记录)没有排放。(D) Burst-suppression叠加排放。
幸存的患者心脏骤停后参加了一个后续180天盲法评估员。14结果是一分为二根据大脑性能类别规模(CPC)。20.好神经的结果被定义为共产党1 - 2(没有或中度残疾)在随访或住院期间的任何时候。可怜的结果被定义为最佳实现共产党的3 - 5(严重残疾,昏迷或死亡)。
预后能力(特异性,灵敏度)计算高度恶性模式(基本假设)和其他指定的模式(二次假设),提出了模式值4口译员,即。,2个或更多的模式翻译报道,95%可信区间(CI)。如果2翻译报道1模式和其他2翻译另一个报道,最恶性的模式被分配。
温度之间的对比组、镇静和脑电图模式,我们应用广义线性混合模型包括来自所有4脑电图专家的解释。
统计分析了使用R, 3.0.2版本。
结果
八个研究地点随机202病人温度管理针对33°C (n = 103)或36°C (n = 99)。常规脑电图记录在77小时中位数(四分位范围53 - 102)103年心脏骤停后复温后依然昏迷的病人。
排斥和包含在目前的研究中描述图2。99年的202个随机化患者,其中69醒了,22日去世之前推荐的预测时间点,脑电图没有执行。
推荐的预测时间点是72小时后复温,对应于大约108小时后心脏骤停。最可能的死因报告根据治疗的医生(脑、multiorgan失败或心血管)。八个研究地点包括因为他们有一个脑电图系统允许出口的脑电图数据,包括符号对反应性的测试。
八长时间昏迷患者(> 5天)没有一个脑电图。其中一个是脑死亡和2缺席N20潜力。在剩下的5例,EEG失踪的原因还不清楚。两个病人没有WLST并最终恢复到中共3 1 5天死于脑导致没有WLST, 1死6天由于没有WLST multiorgan失败,和1在WLST 5天脑导致死亡。
病人的特点提出了表1。脑电图患者更可能有一个贫穷的结果。
特征的患者脑电图当天登记了表2。在这个时间点大部分都深深地昏迷。临床癫痫的脑电图记录发生在16%,主要是肌阵挛,35%的病人有抗癫痫治疗。
高度恶性的脑电图。
高度恶性的预后能力模式提出了表3(基本假设)。高度恶性的模式被大多数的报道4口译员(模式价值)38例(37%),都有一个贫穷的神经系统的结果。高度恶性的灵敏度模式预测结果是50%(模式价值)。敏感性4中不同翻译但特异性为100%为所有个人口译员(表上e 1首页®网站首页Neurology.org)。
恶性脑电图。
的预后能力提出了恶性特征表3。恶性脑电图,定义为存在至少一个恶性特征,因此也包括高度恶性的模式,是在89年报道的患者(86%)。穷人敏感性预测的结果是99%的特异性为48%(模式值)。敏感性和特异性4翻译之间的差异(表e 1)。关于恶性特征的子范畴,任何恶性周期性或节奏模式显示更高的特异性(100%)来预测一个贫穷的结果比任何恶性背景模式(74%)或不反应的脑电图(70%)。一个孤立的找到一个恶性特征发生在30例,其中17有一个很好的结果。
如果至少2 3恶性子类中相同的脑电图,穷人特异性预测结果显著增加到96% (p< 0.001),而灵敏度下降到76% (p< 0.001)。
良性的脑电图。
14例患者(14%)有一个良性的脑电图,定义为缺乏所有恶性特性。其中13例(93%)有一个很好的结果。良性脑电图被发现在1% (95% CI 0% - -7%)的76名患者的结果不佳,48% (95% CI 31% - -66%)的患者27一个好的结果。
8例患者(8%)有一个良性的和反应性的脑电图,定义为缺乏所有恶性特性和对声音或疼痛刺激反应,,这些患者一个糟糕的结果。良性和反应性的脑电图在没有被发现(95% CI 0% - -5%)的患者一个贫穷的结果和30%(95%可信区间16% - -49%)的患者一个好的结果。
良性的脑电图的能力来预测结果相比没有显著差异的良性和活性脑电图(p在这个小样本大小= 0.08)。
目标温度管理的水平。
患者没有明显差异33°C相比36°C关于流行或预后能力高度恶性的脑电图(患病率p= 0.58;灵敏度p= 0.58;特异性p=不适用)或恶性脑电图(患病率p= 0.17;灵敏度p= 0.64;特异性p= 0.81)。
镇静。
正在进行或残余镇静影响的意识水平在56%的病人的常规脑电图,根据医生的治疗。在36%,脑电图的镇静期间进行记录。关于预后没有明显差异的能力高度恶性脑电图(灵敏度p= 0.81;特异性p=不适用)或恶性脑电图(灵敏度p= 0.44;特异性p= 0.21)患者之间持续的镇静和那些没有持续的镇静。
讨论
脑电图是一个标准的调查评估预后心脏骤停后,但它的可靠性可能会受到缺乏共识的定义恶性模式8,- - - - - -,10评分者间信可变性。11,12我们发现该高度恶性脑电图模式可靠地预测一个贫穷的结果在我们的病人昏迷post-cardiac逮捕。这些模式以前发现大量的评分者间信和intrarater可靠性11和敏感性检测患者预后不良为50%,超过SSEP和眼反射缺席。19由于常规脑电图是一个普遍可用的、非侵入性的检查,这些发现,如果验证在不同的群组,可以提高脑电图作为一个关键组件的安全使用在决定继续或退出维持生命的治疗。然而,强烈建议结合脑电图结果与其他测试进行多通道预测。7
标准化的脑电图解释再现性的临床研究至关重要,荟萃分析,这些结果的应用到日常临床实践。因此,使用一个国际良好定义的术语,如acn脑电图术语,强烈推荐。
本研究中使用的高度恶性模式根据acn脑电图严格定义的术语和严格遵循前所述恶性模式。8,- - - - - -,10
本研究的第二个假设,恶性脑电图几乎总是应该与一个贫穷的结果16被丢弃的由于缺乏特异性和翻译之间的差异很大。我们的结果因此阻碍孤立的使用发现恶性WLST特性决定的。至少2恶性特征组合来自不同恶性子类显著增加的特异性为96%,表明这样的组合,如果证实了在另一个群,可以用来预测预后不良。
低压背景(大多数背景活动< 20μV)是一个常见的模式与几个假阳性预测,与高度恶性的抑制背景模式(所有背景活动< 10μV),特异性为100%,预测结果差。这是相当重要的,因为20μV用作背景的限制电压预测一个糟糕的结果。8,- - - - - -,10,21,22
我们的研究结果强调不连续的程度是一个重要的预后预测指标。不连续的背景(抑制时期构成10% - -49%)导致了一些假阳性(2个人翻译),而burst-suppression背景(抑制时期构成50% - -99%)是一个可靠的预测预后不良4口译员。这是和谐回顾性单中心最近的一项研究使用相同的标准化acn术语burst-suppression零假阳性发现率来预测一个贫穷的结果。22然而,该研究还报道没有假阳性低压背景或心脏骤停后24小时后,并没有在我们的研究中使用4翻译从不同的中心。
提议的恶性模式是alpha-theta昏迷的模式,23,- - - - - -,25而不反应的背景与逆转前后梯度(病理分布的背景活动)。逆转前后梯度本身不能可靠地预测一个贫穷的结果在我们的研究中。
没有共识的定义postanoxic电记录的癫痫活动,但是一些研究人员使用不同的定义已经表现出很强的相关性差的结果。26,- - - - - -,30.所有5患者明确电记录的癫痫活动在有限的时间内常规脑电图在这项研究中有一个贫穷的结果。相比之下,丰富的周期性排放并不必然与一个贫穷的结果对个人口译员(表e 1),但没有患者周期性放电抑制背景(< 10μV)根据任何翻译有一个很好的结果。
治疗癫痫样的活动没有在协议中定义,不包含在这个试验的干预。是否电记录的患者癫痫持续状态可能受益于抗癫痫药物尚不清楚,目前在一个单独的随机试验。31日因为连续脑电图监测在最中心的这项研究中,很可能有些间歇电记录的癫痫患者错过了。
众所周知,脑电图活动是受镇静32在足够的剂量可能引起burst-suppression,但镇静在临床使用剂量是否会影响恶性肿瘤的预后价值脑电图模式是未知的。缺乏详细的镇静的用量数据,我们发现,大多数病人仍报告医师认为影响镇静的脑电图,这是接近的推荐时间点神经预测在最近的指导方针。7然而,恶性模式的预测能力没有明显影响正在进行的镇静。
背景反应之前发现有几个单中心研究强有力的预后影响。23,33,- - - - - -,35我们发现,只有公平的评分者间信协议这个变量在我们4口译员。11因此不足为奇的特异性不起化学反应的脑电图在我们翻译的差异很大。虚假的预言一个贫穷的结果范围从没有到多数病人在口译员。这可能反映了不同传统评估反应在不同的中心,由于翻译的最高的特异性也最低的敏感性,反之亦然。更为保守的方法声明没有反应时,前者翻译相比,后者可能部分解释了差异。更严格的定义,标准刺激,录像,床边评估,使用肌肉松弛剂,或定量测量36可能提高协议和特异性。意识反应作为预测工具的局限性是很重要的。
我们称为脑电图,缺乏良性恶性特征,根据我们的协议定义。一个贫穷的结果患者的比例有一个良性的脑电图很低(1%),这是一个重要的发现以来几个标记表明预后良好。然而,重要的是要认识到,许多好的结果缺乏良性患者脑电图由于存在一些恶性脑电图特征和好的结果的定义包括轻度认知障碍患者的很大一部分。37
我们的研究的一个重要限制是当地脑电图神经系统评估报告是可用的。虽然难以postanoxic癫痫持续状态是唯一脑电图的标准合理根据TTM戒断的治疗试验协议,17其他脑电图特征在当地脑电图报告可能有影响,导致一个自我实现的预言。重要的是,所有4脑电图读者在这个研究结果和所有临床数据也不清楚。
另一个限制是,我们的患者脑电图的调查仅限于未能醒来时活性温度控制阶段结束了。因此我们缺少自发觉醒的病人的数据,但是我们假设发生恶性清醒患者的脑电图模式将是极不可能的。排斥的早期觉醒患者良好的预后38解释了糟糕的预后患者脑电图记录在我们的研究中。然而这群可能代表昏迷病人资格预测心脏骤停后的脑电图。
的力量是有限的研究排除网站不能导出脑电图数据的反应。这个选择中心允许为同质的高质量的数据和可能性确认发现,除了反应,在剩下的队列。我们招募了脑电图专家来自不同国家和中心没有合作之前,这将增加我们的研究结果的普遍性。我们认识到,所有4脑电图读者专家在临床神经生理学与10 - 14年的阅读脑电图和经验,我们不能得出结论的可转让性结果缺乏经验的读者。
所有的脑电图进行复温后,大多数心脏骤停后2 - 4天内,我们强调我们的结果只代表这个时期。以往的经验显示,我们的一些恶性模式可能发生在早期阶段后复苏和持续的目标温度管理幸存者之间有良好的结果。26,39
高度恶性的脑电波模式,根据定义的标准化acn脑电图术语,贫穷的结果预测一半的病人仍在昏迷后复温没有假阳性。如果复制在一个更大的群体,在理想的情况下以令人眩目的脑电图的治疗医生,这些模式是很有前途的候选人中多模式预测算法。另一方面,一个孤立的找到一个恶性特征不能被用来预测贫穷的结果。对于这些患者,预测必须依靠其他方法。一个良性的脑电图相反高度预测的良好的功能结果。温度管理水平和持续镇静在临床使用剂量显著影响这些模式的预测能力。
作者的从属关系
临床神经生理学(已经分裂,起始点),我ntensive and Perioperative Care (H.F.), and Neurology (T.C.), Department of Clinical Sciences, Lund University, Sweden; Department of Neurology (A.O.R.), CHUV and University of Lausanne, Switzerland; Departments of Neurology/Clinical Neurophysiology (A.-F.v.R.) and Intensive Care Medicine (J. Horn), Academic Medical Center, University of Amsterdam, the Netherlands; Neurophysiology Center (T.W.K.), Roskilde University Hospital, Roskilde, Denmark; R&D Centre Skane (S.U.), Skane University Hospital, Lund; Department of Anaesthesia and Intensive Care (N.N.), Intensive Care Unit, Helsingborg Hospital, Sweden; Department of Intensive Care (A.Å.), Liverpool Hospital, Sydney, New South Wales, Australia; Department of Clinical Sciences (D.E.), Lund University, Sweden; Department of Anesthesiology, Pharmacology and Intensive Care (Y.G.), Geneva University Hospital, Switzerland; Departments of Cardiology (C.H., J.K.) and Cardiothoracic Anesthesiology (M.W.), The Heart Centre, and Copenhagen Trial Unit, Centre of Clinical Intervention Research (J.W.), Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Denmark; Department of Anesthesiology (J. Hovdenes), Oslo University Hospital, Rikshospitalet, Norway; Department of Intensive Care, Medical Center Leeuwarden (M.K.), the Netherlands; Intensive Care Unit (T.P.), Santa Maria degli Angeli, Pordenone, Italy; Department of Anesthesiology and Intensive Care (P.S.), Centre Hospitalier de Luxembourg; and Adult Critical Care (M.P.W.), University Hospital of Wales, Cardiff, UK.
作者的贡献
已经,我。R。,A.O.R.,一个。- - - - - -F。v.R., T.W.K., J.Horn, N.N., and T.C. are members of the EEG group of the TTM trial. E.W., I.R., A.O.R., A.-F.v.R., T.W.K., and T.C. designed the EEG analyses. S.U. is the statistician of the EEG analyses. E.W., A.O.R., A.-F.v.R., and T.W.K. performed the EEG interpretations. In the TTM trial: N.N. is principal investigator; H.F. is senior investigator; N.N., H.F., T.C., J.Horn, A.Å., D.E., Y.G., C.H., J.Hovdenes, J.K., M.K., T.P., P.S., M.W., J.W. and M.P.W. are members of the steering group. E.W. and T.C. drafted the manuscript, which was critically revised for intellectual content and finally approved by all coauthors.
研究资金
瑞典心脏和肺脏协会的支持下,史大学医院基金会,Gyllenstierna-Krapperup基金会Segerfalk基金会,瑞典全国卫生系统(ALF)史的郡议会,瑞典社会医学,科赫基金会,瑞典心肺基础,阿发保险,瑞典研究理事会和Hans-Gabriel爱丽丝Trolle-Wachtmeister基金会、瑞典;Tryg基金会认为,丹麦;欧盟计划第四Interreg;和瑞士国家研究基金会(CR32I3_143780) (A.O.R.)。
信息披露
大肠Westhall接收史的学术郡议会的支持。a·罗塞蒂收到瑞士国家研究基金会的支持(CR32I3_143780)和接到UCB制药和鼠尾草制药研究支持。a . van Rootselaar报告没有披露。t . Wesenberg·卡亚尔:主要研究者在试验与Widex / S和收到卫材和UCB制药谢礼讲座。j .角(ZonMw没有收到政府研究支持。92003586)和支持荷兰心脏基金会(没有。2007 b039)和吟游诗人的科学顾问委员会医疗服务。美国Ullen报告没有披露。h·弗里收到瑞典国家卫生系统的支持(ALF),作为欧洲的编辑低温治疗和温度管理编辑委员会的成员复苏的讲座,并已收到酬金巴德医疗和Natus Inc . n .尼尔森收到瑞典国家卫生系统的支持(ALF)。i . Rosen和a . Aneman报告没有披露。d . Erlinge已收到小喇叭从海关费用或顾问委员会补偿,阿斯利康、礼来公司。y Gasche报告没有披露。c . Hassager收到拨款支持Interreg IVAØKS程序;酬劳讲座从阿斯利康Teva,诺华和ViCare医疗;从诺华和旅游支持代表大会。j . Hovdenes j . Kjaergaard和m·柯伊伯报告没有披露。t·贝利已经收到巴德医疗扬声器谢礼。p . Stammet和m . Wanscher报告没有披露。 J. Wetterslev's institution, Copenhagen Trial Unit (CTU), received an unrestricted grant from TRYGFONDEN in Denmark for involvement in the TTM Trial. M. Wise was funded 40% WTE during the study by a National Institute for Social Care and Health Research (NISCHR) Academic Health Science Collaboration (AHSC) Clinical Research Fellowship; received travel costs from the British Thoracic Society, Intensive Care Society, Scottish Intensive Care Society, and Orion Ltd.; received royalties from Wiley Publishing; received honorarium for lecturing at educational meetings from Fisher & Paykel and Merck; serves on the advisory board for Kalobius Pharmaceuticals, Bard; and is Editor ofBMJ打开呼吸研究。t . Cronberg接收史的学术郡议会的支持。去首页Neurology.org为充分披露。
承认
作者感谢8的脑电图实验室网站贡献脑电图数据:学术医疗中心,荷兰;挪威卑尔根Haukeland大学医院(Harald Aurlien);史肯隆德大学医院,史大学医院马尔默,Helsingborg医院,据英国大学医院(Gunilla Ahlsen)、瑞典;和圣加伦(Dominique Flugel)和洛杉矶Chaux de昏聩(Philippe Olivier),瑞士。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。这篇文章由瑞典研究理事会支付加工费。
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补充数据首页Neurology.org
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- 收到了2015年9月7日。
- 接受的最终形式2015年12月1日。
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引用
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常规脑电图心脏骤停后昏迷患者的预测结果
