文摘
摘要目的:提供一个更新的1995美国神经病学学会的指导关于以下问题:有病人满足临床脑死亡的标准谁恢复神经功能?首页什么是足够的观察期间确保停止神经功能是永久性的吗?是复杂的机动动作错误表明保留脑功能有时在脑死亡?确定呼吸暂停比较安全的方法是什么?有新的辅助测试,准确识别患者脑死亡吗?
方法:进行了系统的文献检索,包括回顾MEDLINE和EMBASE从1996年1月到2009年5月。研究仅限于成年人。
结果和建议:在成人,没有发表的报告后神经功能的恢复使用标准诊断为脑死亡了1995年美国神经病学学会实践参数。首页Complex-spontaneous电动机运动和通风机的假阳性触发可能发生在脑死亡的病人。没有足够的证据来确定最小可接受的观察期间确保神经功能发生不可逆转的停止。窒息氧化扩散来确定呼吸暂停是安全的,但没有足够的证据来确定相对安全的技术用于呼吸暂停测试。没有足够的证据来确定新辅助测试准确确认停止整个大脑的功能。
术语表
- 感染。=
- 美国神经病学学会首页;
- CI=
- 置信区间;
- CPAP=
- 持续气道正压;
- CTA=
- CT血管造影术;
- HMPAO=
- Tc 99 mhexametazime;
- MRA=
- 磁共振血管造影;
- 偷看=
- 呼气末正压通气;
- SSEP=
- 躯体感觉诱发电位;
- 浴室=
- 经颅多普勒;
- UDDA=
- 统一确定死亡的行为。
总统委员会报告“死亡的决心指南”1最终以法律定义的提议,导致死亡的统一的决心(UDDA)行动。法读取如下:“一个人要么持续1)不可逆转的停止循环和呼吸功能,或2)不可逆转的停止整个大脑的所有功能,包括脑干,死了。死亡的决心必须由接受医疗标准。”2美国多数州法律采用UDDA。几个州增加了修正案关于医师资格,确认第二次医生,或宗教豁免。
UDDA没有定义“接受医疗标准。“美国神经病学学会(长)公布了一份1995年的实践参首页数描述脑死亡的医疗标准的决心。3确认所需的参数的临床研究结果强调了3不可逆停止整个大脑的所有功能,包括脑干:昏迷(原因),缺乏脑干反射和呼吸暂停。
尽管出版实践参数,大量实践差异仍然存在。在美国主要的医院,变化中发现了先决条件,最低可接受的核心温度,和所需的考试的数量等。4此外,审计的患者被诊断为脑死亡的图表显示文档中常见的缺陷。5
这个更新试图使用循证方法回答5个问题相关的历史变化在脑死亡的决心4促进诊断的一致性:
有病人满足临床脑死亡的标准谁恢复大脑功能?
什么是足够的观察期间确保停止神经功能是永久性的吗?
是复杂的机动动作错误表明保留脑功能有时在脑死亡?
确定呼吸暂停比较安全的方法是什么?
有新的辅助测试,准确识别患者脑死亡吗?
分析过程的描述
进行文献检索MEDLINE和EMBASE从1996年1月至2009年5月。搜索条件包括网“脑死亡”一词和文本单词“脑死亡”,“不可逆昏迷,”和“呼吸暂停测试。“研究仅限于那些涉及成人和英语。
文章中如果他们包含证据相关的一个问题。我们排除了文章证实之前的观察,评论文章、生命伦理审查,文章没有描述脑死亡的考试,文章有问题的实践(例如,使用实验室检测患者的镇静药物),和文章描述不常使用的辅助技术(如颈静脉饱和)。
文章是由至少2小组成员独立评级河畔基于证据的分类系统(附录e - 3首页®网站www.首页neurology.org)。文章相关的问题1、2、4和5是额定使用诊断准确性。文章相关的问题3被评为使用筛选方案。不同的评级是通过讨论来解决。建议与证据的强度(附录)的军医。
分析的证据
搜索了367篇文章,和38符合入选标准。
有病人满足临床脑死亡的标准谁恢复大脑功能?
九个四级的识别研究已经发表在演变模拟,包括重型格林-巴利综合征、有机磷中毒,高颈脊髓损伤,利多卡因毒性,巴氯芬过量,并推迟了维库间隙。6日至14日考试的描述中提供这些研究表明,一个完整的脑死亡考试不执行任何这些病人。我们没有发现报道在同行评议的医学期刊后,恢复大脑功能的使用长实践参数确定脑死亡。
结论。
在成人中,恢复神经功能尚未报道的临床诊断脑死亡后使用给定的标准在1995年建立了长实践参数。
什么是足够的观察期间确保停止神经功能是永久性的吗?
建议观察时间的长度有不同的广泛全世界和美国。5、15没有详细研究系列考试在成年病人已被宣布脑死亡。
结论。
没有足够的证据来确定最小可接受的观察期间确保神经功能发生不可逆转的停止。
是复杂的机动动作错误表明保留脑功能有时在脑死亡?
6第三类研究描述患者自发和反射运动会议脑死亡的标准。其中包括单报告面部肌纤维颤搐,瞬态双边手指震颤、重复性的腿部运动,眼部微震,周期性的收缩和扩张在light-fixed学生。月16日一个第三类144例明显脑死亡的研究发现55%(95%可信区间[CI] 47 - 63)的患者保留了足底反射,弯曲或“刺激诱导起伏的脚趾弯曲”。22另一项研究证明跖屈和弯曲协同双边持续32小时后脑死亡的决心。23
第三类的两项研究表明,通风机可能感觉小油管压力和变化提供一个病人的呼吸可以表明呼吸努力不存在的东西。24日,25这种现象是更常见的在当前的通风和病人有胸管放置。transpleural心跳的压力的变化也可能触发呼吸机。这些研究表明,呼吸暂停的确定只有切断通风机能够可靠地评估。24日,25
结论。
对于一些病人被诊断为脑死亡,复杂,non-brain-mediated自发运动错误可以保持大脑功能的建议。此外,通风机摩托车可能错误地认为patient-initiated呼吸。
确定呼吸暂停比较安全的方法是什么?
有4发表研究技术的呼吸暂停测试,其中没有一个比1技术;因此,所有四级。一项研究使用preoxygenation和212例窒息oxygenation-diffusion技术。2616例(7%),呼吸暂停测试没有尝试由于无法保持一个稳定血压,高正端呼气压力需求,或难治性低氧血症尽管预备考试使用100%的氧气氧化10分钟。3%的患者的呼吸暂停测试流产由于进步的低血压或通风器断开后血氧不足。26
20个成年人的一项研究调查了断开的通风机使用丁字片和持续气道正压(CPAP)阀(CPAP阀10厘米的水和氧气管理12 L / min)。患者呼吸暂停测试可以完成所有的额外使用CPAP阀门。27
两项研究表明监测呼吸暂停试验与经皮的二氧化碳分压监测。然而,与预测Pco进行比较2增加使用约3毫米汞柱每分钟增加并没有被执行。目前尚不清楚这个设备可以减少血液气体测试(因此成本)在呼吸暂停测试。28、29
结论。
窒息氧化扩散来确定呼吸暂停是安全的,但没有足够的证据来确定相对安全的技术用于呼吸暂停测试。
有新的辅助测试,准确识别患者脑死亡吗?
磁共振成像和磁共振血管造影术。
一个类二世30.和三四级33节研究了核磁共振成像和磁共振血管造影(MRA)。两个四级31、32案例系列19病人的临床和脑电图脑死亡标准会议记录的损失流动孔隙的海绵部分颈动脉MRA。在这些研究中,MRA灵敏度达到一个脑死亡的临床和脑电图的标准100% (95% CI 83% - -100%)。因为病人不符合临床脑死亡标准并不包括在这些研究中,这是不可能确定MRA对脑死亡的假阳性率从这些四级研究。
一个类二世30.病例对照研究的患者临床诊断为脑死亡还包括10个病人昏迷但不是脑死亡。MRA显示不存在颅内动脉血流循环只有在被诊断为脑死亡患者(敏感性100%,95%可信区间84% -100%;特异性100%,95% CI 72.2% - -100%)。30.本研究缺乏统计精度满怀自信的说,假阳性的MRA可以接受低(研究符合假阳性率高达27.8%)。
CT血管造影术。
五个四级研究品种马非常和1第三类研究记录的结果CT血管造影(CTA)在患者临床脑死亡标准会议。一个案例系列显示颅内血管不透明在10 21例(48%;95%可信区间26% -69%)等电脑电图。34在另一个案例系列中,13个缺席不透明的43例颅内血管在脑血管造影术CTA-demonstrated颅内血流(30%;95%可信区间17% - -43%)。35第四类研究36发现的105名患者残余乳白的船只在CTA多达56%的病人。第四类27个病人的研究发现CTA的证据不透明的3例颅内血管。37一个案例报告记录保存流程经颅多普勒(TCD)但没有不透明的颅内血管1例。38这些四级研究只包括病人脑死亡标准。
一个第三类病例对照研究39包括会议标准脑死亡病人和正常对照组。CTA显示没有流在14个病人被诊断为脑死亡(敏感性100%,95%可信区间78.5% -100%)。CTA显示脑流在所有正常对照组(假阳性率0%、95%可信区间0% - -25.9%)。这项研究不包括non-brain-dead昏迷的病人。因此,假阳性的患者CTA大多数脑干反射的损失,但不是脑死亡,不能确定。
躯体感觉诱发电位。
第三类的两项研究检查鼻咽电极的使用记录的躯体感觉诱发电位(SSEPs)确认脑死亡。40,e1一群181昏迷患者的调查发现失踪的好(大概内侧丘系中生成和楔形核)在鼻咽癌电极SSEP录音在所有108名患者被诊断为脑死亡,临床标准(敏感性100%,95%可信区间96.6% -100%)。在昏迷的患者不是脑死亡,好从未缺席(特异性100%,95%可信区间95% - -100%)。40在这项研究中还不清楚如果SSEPs没有知识的解释患者的脑死亡状态。第三类人群调查的28个病人证明了类似的结果。e1这些研究表明,好录音使用midfrontal scalp-nasopharyngeal蒙太奇可以是一个有价值的确认测试。然而,在常规的基础上使用的技术没有和interobserver变异性研究尚未进行。40
双谱指数。
第三类的一项研究评估双频谱指数监测54例,指出双频谱指数逐渐下降值0 9例,暗示等电脑电图。双频谱指数与之相比,24例脑电图和TCD 18例;没有发现差异。e2很少使用的技术在重症监护病房和没有而流的研究。
结论。
由于高风险的偏见和统计精度不足,没有足够的证据,以确定是否有任何新的辅助测试准确确定脑死亡。
建议
脑死亡的标准测定了1995长实践参数尚未失效患者神经功能恢复的报道发表在满足这些标准(U)水平。
没有足够的证据来确定最小可接受的观察期间确保神经功能已经停止不可逆(U)水平。
Complex-spontaneous电动机运动和通风机的假阳性触发可能发生在脑死亡的病人(C)水平。
没有足够的证据来确定比较安全的技术用于呼吸暂停测试(U)水平。
没有足够的证据来确定新辅助测试准确确认整个大脑功能的停止(U)水平。
临床环境
本文突出严重限制在当前的证据基础。事实上,只有1研究前瞻性派生标准脑死亡的决心。e3
尽管缺乏证据,必要的框架发展的“接受医疗标准”宣言的脑死亡是基于简单的原则。这些原则可以从UDDA提供的脑死亡的定义。确定“停止整个大脑的所有功能,包括脑干,”医生必须确定反应迟钝的昏迷,没有脑干反射的情况下,后和没有呼吸驱动有限公司2挑战。确保停止大脑功能是“不可逆转”,医生必须确定昏迷的原因,排除模仿医疗条件,并观察患者在一段时间内排除复苏的可能性。
UDDA-derived原则定义所需的基本要素,确定脑死亡。然而,由于缺陷的证据基础,临床医生必须行使相当大的判断,当应用在特定情况下的标准。
建议未来的研究
未来的前瞻性研究脑死亡的决心是必要的。未来的研究领域包括检查呼吸暂停的安全测试,寻找替代方法的呼吸暂停测试,执行审计的足够的文档,和学习考试的能力。神经系统检查的细节可能会受到一个专家小组审查,可能包括国际组织。
实用(NON-EVIDENCE-BASED)指导脑死亡的决心
很多细节的临床神经学检查来确定脑死亡不能建立了以证据为基础的方法。详细的脑死亡评估协议,目的是为临床医生一个有用的工具。必须强调,这是经验性指导。替代协议可能是同样的信息。
脑死亡的决心可以被认为由4步骤。
临床评估(先决条件)。
建立不可逆和昏迷的近因。
昏迷的原因通常可以由历史,建立检查、神经影像和实验室检测。
排除CNS-depressant药物效应的存在,历史,药物屏幕,间隙的计算使用5次药物的半衰期(假设正常肝和肾脏功能),或者,如果可用,药物血浆水平低于治疗范围。之前使用体温过低(例如,心脏骤停心肺复苏后)可能会延迟药物代谢。法定酒精限制驾驶(血液酒精含量0.08%)低于阈值是一种实用的检查来确定脑死亡可以合理地进行。
最近应该没有管理或持续存在的神经肌肉阻断剂(这可以定义的火车4抽搐最大尺骨神经刺激)。
不应该有严重的电解质、酸碱或内分泌干扰(定义为严重酸中毒或实验室值明显偏离常态)。
实现正常的体温。
在大多数患者中,变暖毯需要提高体温,维持正常或接近于正常的温度(> 36°C)。初始平衡后动脉有限公司2与混合中央静脉有限公司2,帕2急剧上升,然后更慢当身体新陈代谢增加帕科2为了避免延迟帕科的增加2正常或接近正常水平,核心温度是首选在呼吸暂停测试。
实现正常的收缩压。
低血压从外周血管的语气或血容量减少(尿崩症)是常见的;升压或加压素通常是必需的。神经系统检查通常是可靠的收缩压≥100毫米汞柱。
执行1神经系统检查(足以在美国多数州宣布脑死亡)。
如果一段时间爆发以来已经过了大脑的侮辱排除复苏的可能性(在实践中,通常几个小时),1神经检查应足以宣布脑死亡。然而,美国一些州的法规要求2考试。
法律上,所有的医生都是允许在美国多数州确定脑死亡。神经学家、神经外科医生和重症监护专家可能专门技能。似乎合理要求所有医生做一个确定脑死亡是熟悉脑死亡标准和证明能力在这个复杂的检查。脑死亡的法律在美国不同的州和机构。美国一些州或医院的指导方针要求考官有一定的专业知识。
临床评估(神经评估)。
昏迷。
病人必须缺乏所有反应的证据。
眼睛打开或有害刺激眼球运动是缺席。有害刺激不应该产生一个沿着脊骨以外的运动反应介导的反应。脊髓反应从保留汽车反应的临床分化相关的大脑活动需要专业知识。
缺乏脑干反射。
没有瞳孔反应记录在双眼明亮的光线。
通常学生们被固定在一个中型或扩张位置(第4 - 9毫米)。限制学生表明,药物中毒的可能性。当不确定性存在时,应该使用放大镜。
没有使用oculocephalic眼部运动测试和oculovestibular反射测试。
一旦确保颈椎的完整性,头部迅速水平和垂直旋转。应该没有眼睛的运动相对于头部运动。oculovestibular反射测试用冰水冲洗每只耳朵(热量测试)的开放外耳道后确认。头部是30度升高。每个外部听觉运河灌溉(每次1耳),大约50毫升的水冰。眼睛的运动应该是1分钟的观察期间缺席。双方都测试了,几分钟的间隔。
缺乏角膜反射。
没有接触角膜,角膜反射是证明了一张薄纸,棉签或喷射的水。没有眼睑运动应该见过。
没有有害刺激面部肌肉运动。
深的压力侧的颞下颌关节和深压在眉弓应该生产没有做鬼脸或者面部肌肉运动。
缺乏咽和气管的反应。
咽、咽反射测试后刺激后咽压舌板或吸入装置。气管反射是最可靠的测试通过检查气管吸的咳嗽反应。应该插入气管导管和先进水平的船底座其次是1或2吸过去了。
呼吸暂停。
没有呼吸的驱动器。
没有呼吸驱动测试有限公司2挑战。文档的帕科的增加2高于正常水平是典型的做法。它需要准备测试。
先决条件:1)血压正常,2)正常体温,3)euvolemia, 4) eucapnia(帕科235 - 45毫米汞柱),5)没有缺氧的情况下,和6)没有之前的证据有限公司2保留(即。,chronic obstructive pulmonary disease, severe obesity).
过程:
调整升压收缩压≥100毫米汞柱。
可于至少10分钟Pao和100%的氧气2> 200毫米汞柱。
减少通风eucapnia频率每分钟10次。
减少呼气末正压通气(偷看)5厘米H2与减少偷看O(血氧饱和度下降可能表明困难呼吸暂停测试)。
如果脉搏血氧测量血氧饱和度仍> 95%,获得一个基线血液气体(Pao2,帕2、pH值、碳酸氢盐基地)。
断开呼吸机的患者。
保护氧化(例如,一个吹气导管通过气管导管和接近船底座和交付100%的水平2在6 L / min)。
仔细观察呼吸运动为8 - 10分钟。呼吸作用被定义为腹部或胸部远足和可能包含一个短暂的喘息。
中止如果收缩压降低< 90毫米汞柱。
中止如果血氧饱和度测量脉搏血氧仪是< 85% > 30秒。重试过程与丁字片,CPAP 10厘米H2O, O和100%212 L / min。
如果没有观察到呼吸驱动,重复血液气体(Pao2,帕2、pH值、碳酸氢盐基地过剩)后大约8分钟。
如果呼吸运动和动脉Pco缺席2≥60毫米汞柱(或20毫米汞柱增加动脉Pco2在正常动脉Pco基线2),呼吸暂停试验结果是积极的(即。,supports the clinical diagnosis of brain death).
如果测试是不确定的,但病人在手术中血液流动稳定,这可能是重复更长一段时间(10 - 15分钟)后患者再次充分可于。
辅助测试。
脑电图在临床实践中,脑血管造影术、核扫描,浴室,CTA和MRI / MRA目前使用辅助测试在成人附录1)。大多数医院将有物流执行和解释一个脑电图,核扫描,或脑血管造影,和这三个测试可能被认为是首选的测试。辅助测试可以使用当不确定性存在对部分神经系统检查的可靠性或呼吸暂停测试无法进行。在一些协议,辅助测试是用来缩短观测时间的持续时间。
这些测试的解释需要专业知识。在成人中,不需要辅助测试的临床诊断脑死亡,不能取代神经系统检查。医生下令辅助测试应该欣赏测试之间的差异和假阳性的可能性(即。测试表明,脑死亡,但是病人不符合临床标准)。而不是订购辅助测试,医生可能会决定不继续宣布脑死亡如果临床研究结果是不可靠的。
文档。
脑死亡的时间是在医疗记录中进行文档化。死亡时间是动脉Pco的时候了2达到目标的价值。一个中止呼吸暂停测试,患者死亡的时间是当辅助测试已经正式解释。一个清单填写,签名和日期(附录2)。联邦和州法律要求医生联系确定脑死亡后器官组织。e4, e5
信息披露
Wijdicks博士作为编辑委员会的成员临床神经病学和神经首页外科,神经学家,肝移植,临床神经病学杂志首页作为一个部分的编辑医学综述神经学首页和第一次咨询,主编Neurocritical保健;和收到版税昏迷的病人(2008),神经系统并发症的重要疾病(2009)和紧急和重要的实践护理神经学首页(2010)(所有由牛津大学出版社出版)。万利拉博士是密歇根的生活科学顾问委员会的礼物;的编辑委员会Neurocritical保健;已收到资金从旅游,是演讲者的局药品公司;接收来自出版版税癫痫发作的加护病房(Springer, 2004 - 2008);从Alsius接收研究支持公司和医药公司;在药品公司和持有股票。Gronseth博士作为编辑顾问委员会的成员首页神经学现在;是一个演讲者的局勃林格殷格翰的发言;和接收谢礼勃林格殷格翰集团和美国神经病学学会。首页格里尔博士收到出版版税急性缺血性中风:一个基于证据的方法(威利和儿子,2007);在演讲者的局勃林格殷格翰的发言;收到勃林格殷格翰集团研究支持;并担任顾问一个法医的例子。
免责声明
这句话是美国神经病学学会的教育服务。首页它是基于当前的科学和临床信息的评估。它并不打算包括所有可能的适当的方法照顾一个特定的神经问题或所有合法的标准选择使用一个特定的过程。也不是为了排除任何合理的替代方法。河畔认识到特定的病人护理决策的特权病人和医生照顾病人,基于所有参与的情况下。临床上下文部分可用以将循证指南(s)与当前实践习惯角度和挑战。没有正式的实践建议应该推断。
的利益冲突
美国神经病学学会致力于生产独立、批判和真实的临床首页实践指南(论文认定)。重要的是努力最小化潜在的利益冲突影响CPG的建议。河畔,尽可能保持独立的那些金融股份成功或失败的产品评价论文认定的开发者指南。利益冲突的形式得到所有作者和项目启动前由监督委员会审查。长限制作者的参与重大的利益冲突。河畔禁止商业参与,或资金,指导项目。汇票的方针河畔了至少三个委员会,一个神经网络,首页®同行评议者,来自相关领域的代表。感染指南作者可以在利益冲突的政策www.aan.com。
附录1
辅助测试方法测定脑死亡的迹象(见文本)
脑血管造影术
应该注射对比剂在主动脉弓在高压和到达都前部和后部的发行量。
颅内填充应该没有检测到的条目的颈动脉或椎动脉头骨。
颈外动脉循环应该是专利。
优越的填充纵向窦可能被推迟。
脑电描记法
应该使用至少8头皮电极。
极间阻抗应该在100年至10000年之间Ω。
整个记录系统应该测试的完整性。
电极之间的距离应该至少10厘米。
灵敏度应该增加到至少2μV 30分钟,加入适当的校准。
高频过滤器设置不应小于30赫兹,和低频设置不应超过1赫兹。
脑电图应该证明缺乏反应强烈的躯体感觉或视听刺激。
经颅多普勒超声
浴室只有找到一个可靠的信号是有用的。异常应包括回荡流或小收缩期峰值早期收缩。找到一个完整的没有流可能不可靠的受声波的作用由于transtemporal windows不足。应该有两国受声波的作用,前部和后部受声波的作用。探测器应放置在颞骨,颧弓和vertebrobasilar动脉之上,通过枕骨下的经颅窗。
受声波的作用通过轨道窗口可以被认为是获得一个可靠的信号。浴室之前的颅骨切开术患者可能不可靠。
脑显像(锝Tc 99 hexametazime (HMPAO)
同位素应该注射后30分钟内调整。
前和两个横向平面图像数量(500000)的几个时间点:应该获得主管立即30至60分钟后,在2小时。
正确的静脉注射可能与肝脏的额外的图像展示证实吸收(可选)。
没有放射性核素定位在大脑中动脉,大脑前动脉、基底动脉脑半球的领土(空心头骨现象)。
没有示踪上矢状窦(最小示踪剂可以来自头皮)。
附录2
检查表确定脑死亡
先决条件(所有必须检查)
□昏迷,不可逆转,导致
□神经成像解释昏迷
□中枢神经系统抑制剂药物没有效果(如果显示屏幕毒理学;如果巴比妥酸盐,血清水平< 10μg /毫升)
□没有证据表明残余瘫痪(电刺激如果瘫痪使用)。
□没有严重的酸碱、电解质、内分泌异常
□正常体温或轻度低体温(核心温度> 36°C)
□收缩压≥100毫米汞柱
□不自然的呼吸
考试(所有必须检查)
□学生不反应的亮光
□角膜反射消失
□Oculocephalic反射消失(测试只有C-spine完整性保证)
□Oculovestibular反射缺席
□没有面部运动在眼眶上的有害刺激神经,颞下颌关节
□咽反射消失
□咳嗽反射缺席气管吸
□缺乏运动反应的有害刺激在所有4四肢(沿着脊骨介导反应是允许的)
呼吸暂停测试(所有必须检查)
□病人血液流动稳定
□通风机提供normocarbia(帕科调整234-45毫米汞柱)
□FiO患者可于100%2PaO > 10分钟2> 200毫米汞柱
□病人氧化的窥视5厘米的水
□提供氧气通过抽吸导管的船底座6 L / min或附加丁字片在10厘米CPAP H2O
□断开呼吸机
□自发呼吸缺席
□动脉血气在8 - 10分钟,病人重新连接到呼吸机
□PCO2≥60毫米汞柱,或20毫米汞柱从正常基线值
或者:
□呼吸暂停测试失败
辅助测试(只有1需要执行;是命令只有临床检查不能完全执行由于病人因素,或如果呼吸暂停测试不确定或流产)
□脑血管造影
□HMPAO SPECT
□脑电图
□浴室
死亡时间(DD / MM / YY)_____
医生的名字和签名_____
脚注
附录e-1-e-4和引用e1-e5上可用首页®网站www.首页neurology.org。
批准质量标准委员会8月22日,2009;实践委员会2009年10月15日;河畔的董事会在2月11日,2010年。
披露:作者披露提供的文章。
收到2009年9月9日。2010年2月11日接受的最终形式。
引用
信:快速的网络通信
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成人循证指南更新:确定脑死亡
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成人循证指南更新:确定脑死亡
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循证指南更新成人确定脑死亡
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从作者回复
