摘要
自19世纪首次报道以来，视神经脊髓炎(NMO)一直被认为只涉及视神经和脊髓。然而，高特异性抗水通道蛋白-4抗体诊断NMO的生物标志物的发现，使识别更多样化的临床表现谱。抗水通道蛋白-4抗体血清阳性患者的脑MRI异常是常见的，有些可能由于定位和配置而相对独特。一些血清阳性患者在首次发作时出现脑受累和/或在同一部位继续复发，而没有视神经和脊髓受累。因此，这类患者的脑部异常特征已引起越来越多的关注。在这方面，MRI在NMO及其谱系障碍(NMOSD)的鉴别诊断中，特别是多发性硬化症的鉴别诊断中发挥着越来越重要的作用。区分这些疾病至关重要，因为早期开始有效的免疫抑制治疗是预防NMOSD发作相关残疾的关键，而一些用于多发性硬化症的疾病缓解药物可能会加重疾病。因此，识别提示NMOSD的MRI特征具有诊断和预后意义。我们在此回顾NMOSD的脑、视神经和脊髓MRI表现。
术语表
- AQP4 =
- aquaporin-4;
- 免疫球蛋白 =
- 免疫球蛋白G;
- LETM =
- 纵向广泛的横向脊髓炎;
- MOG =
- myelin-oligodendrocyte糖蛋白;
- 女士 =
- 多发性硬化症;
- 动 =
- 视neuromyelitis;
- NMOSD =
- 视神经脊髓炎;
- 在 =
- 视神经炎
视神经脊髓炎(NMO)是一种中枢神经系统炎症性疾病，其特征是视神经炎(ON)和纵向广泛的横切性脊髓炎(LETM)的严重发作。1在过去的十年里，我们对NMO的理解取得了巨大的进步。这些进展源于疾病特异性自身抗体NMO-免疫球蛋白G (NMO- igg)的发现，以及随后主要靶自身抗原水通道蛋白-4 (AQP4)的鉴定，该抗原将NMO与多发性硬化症(MS)区分开来。2
然而，目前的诊断标准仍然需要ON和脊髓炎来诊断NMO。3.然而，在目前的NMO诊断标准之外发现抗aqp4抗体表明这种疾病的临床表型更广泛，即所谓的“NMO谱系障碍”(NMOSD)。4，5NMOSD包括抗aqp4抗体血清阳性的有限或首发型NMO和特定脑异常患者。它还包括抗aqp4抗体血清阳性的其他自身免疫性疾病患者，如系统性红斑狼疮和Sjögren综合征。4在这方面，MRI在区分NMOSD与其他中枢神经系统炎症性疾病，特别是与多发性硬化症方面发挥着越来越重要的作用。6，7鉴别这些疾病至关重要，因为治疗方法各不相同。此外，最近先进的MRI技术正在检测额外的特定标记物，并有助于阐明NMOSD中组织损伤的潜在机制。
我们在此总结NMOSD的MRI表现，并讨论其诊断和预后意义。
nmosd的脑mri表现
由于早期研究使用脑MRI治疗NMO，8，9在一些患者中发现临床上不明原因的沉默和非特异性白质异常。随着AQP4- igg检测的出现，我们清楚地发现，很大比例的NMOSD患者存在脑MRI异常，这些异常通常位于AQP4高表达相关的区域。10，11然而，大脑异常也发生在AQP4表达不是特别高的区域。12虽然在t2加权或液体衰减反转恢复序列上，皮层下和深部白质的非特异性小点和斑块高强度是NMOSD最常见的表现，但某些病变具有NMOSD的位置或外观特征。6，7，11，- - - - - -，15
在发现抗aqp4抗体之前，只有13% - 46%的NMO患者报告了脑MRI异常。1，8，16然而，当排除脑MRI标准时，使用2006年修订的NMO诊断标准，脑MRI异常的发生率增加到50%至85%3.，11，13，17, e1-e3血清阳性NMOSD患者为51% ~ 89%。5，12，18，19e4, e5此外，据报道，43%至70%的NMOSD患者在发病时出现脑MRI异常。5，7，11研究之间频率差异的一种解释可能是，随着疾病的持续时间延长，大脑MRI异常变得更加频繁。在已发表的88例血清阳性儿童的系列研究中，有68%的儿童在MRI研究中观察到脑异常，并且主要位于第三(间脑)和第四脑室(脑干)、幕上和幕下白质、中脑和小脑的脑室周围区域。20.这与45% - 55%的NMOSD患儿表现出发作性脑症状一致，包括眼麻痹、顽固性呕吐和打嗝、意识改变、严重的行为改变、发作性睡病、共济失调和癫痫发作。20.
NMOSD脑MRI表现的分类。
室管膜周围病变环绕心室系统。
间脑病变围绕第三脑室和脑导水管。
间脑病变围绕第三脑室和脑导水管，包括丘脑、下丘脑和中脑前缘，在NMOSD (图1一个)。10，12这些病变通常是无症状的，但有些患者可能会出现抗利尿激素分泌不当的综合征。e6嗜睡症,e7体温过低，低血压，嗜睡，肥胖，e8甲状腺功能减退，高催乳素血症，继发性闭经，溢乳，行为改变。e9
间脑病变围绕(A.a)第三脑室和脑导水管，(A.b)包括丘脑、下丘脑和(A.c)中脑前缘。(B.a)与第四脑室相邻的背脑干病变，(B.b)与颈髓病变相邻的线状髓质病变，(B.c)水肿和广泛的背脑干病变累及小脑蒂。(C.a)紧挨着侧脑室、室管膜衬层的胼胝体病变，(C.b)“大理石状”胼胝体病变，(C.c)“拱桥状”胼胝体病变。(D.a)膨胀性半球白质病变，(D.b)长梭状或放射状白质束病变，(d.c.)广泛和融合的半球病变在表观扩散系数图上显示弥散性增加，提示血管源性水肿，(D.d)慢性期半球病变表现为囊性样腔改变。(E.a)累及内囊后肢和(E.b)中脑脑蒂的皮质脊髓束病变，(E.c)锥体束后纵向广泛病变。(F.a)云样增强，(F.b)侧脑室室管膜表面线性增强，(F.c)脑膜增强。
脑干背侧病变与第四脑室相邻。
NMOSD患者最特殊的脑MRI异常之一是脑干背侧邻近第四脑室的病变，包括脑后区和孤核束。这种病变与顽固性呃逆、恶心和呕吐高度相关，10，12，21并且在7%到46%的NMOSD患者中有报道。12，15e1, e10汽油这个区域，即呕吐反射中心，具有较少限制性的血脑屏障，使其更容易受到AQP4-IgG的攻击。MRI和临床证据支持后脑区是NMOSD患者重要的攻击点的观点，并进一步表明该区域是循环IgG进入中枢神经系统的门户。22，2340%的NMO患者在该区域发现病理异常，但未见明显的神经元、轴突或髓鞘丢失。21髓质病变常与颈髓病变相邻，通常呈线状(图1反方向)。这些病变可能与疾病的最初症状有关22，24或者预示着急性恶化。25与脑干病变相对应的各种症状可能出现，如眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、共济失调或眼麻痹。15，20.、e11 e12汽油
侧脑室周围室管膜周围病变。
12% - 40%的NMOSD患者有胼胝体病变。12，15，26由于NMO和MS都经常有胼胝体病变，因此位置本身并不是区分NMOSD和MS的唯一发现。然而，MS的胼胝体病变是离散的，卵形的，垂直于脑室，涉及胼胝体的下侧面(图2一个)，e13, e14灯头NMOSD病变位于紧邻侧脑室的室管膜壁(图1一个)。12NMOSD的急性胼胝体损伤通常是水肿和异质性的，形成“大理石状”。26有时以独特的“拱桥模式”累及脾脏的整个厚度(图1,C.b和C.c)。12有时，胼胝体病变延伸到大脑半球，形成广泛和汇合的白质病变。12在NMOSD的慢性期，胼胝体病变的大小和强度趋于减小，甚至可能消失26;然而，囊性改变和胼胝体萎缩已被描述。e15某些临床症状，如认知和运动协调功能障碍，可能归因于胼胝体病变，但尚未得到很好的评价。
半球白质病变。
广泛和合流的半球白质病变常呈肿瘤状(最长直径约30 ~ 3cm)，或呈长梭状或放射状沿白质束(图1 d)。12质量效应通常不存在。e16天表观扩散系数图上病变弥漫性增加提示血管源性水肿与急性炎症有关(图1特区)，12，27偶尔模仿后可逆性脑病综合征28或Baló病变。e17, e18这些广泛的病变在抗aqp4抗体血清阳性患者中比血清阴性患者更常见。29在慢性期，这些大的病变往往会缩小甚至消失，但在某些情况下，会出现囊状或空洞样的变化(图1所示的代码)。e19, e20这些病变可能引起各种症状，如偏瘫、脑病和视野缺陷，这取决于它们所涉及的区域。在NMOSD患儿中，大的合流性半球白质病变并不罕见。肿胀性病变周围有水肿区和可变肿块效应，可能类似于急性播散性脑脊髓炎20.，30.或中枢神经系统恶性肿瘤。31
累及皮质脊髓束的病变。
累及皮质脊髓束的病变可为单侧或双侧，可从大脑半球深部白质经内囊后肢延伸至中脑脑梗或脑桥(图1 e)。12这些病变是连续的，通常是纵向广泛的，沿着锥体束(图1欧共体)。在一些NMOSD患者队列中，23%至44%的患者发现皮质脊髓束病变12、e2偶尔在其他人群中也有报道。11，13有趣的是，与脑室周围区域不同，皮质脊髓束不是AQP4高表达的区域;目前尚不清楚为什么这些区域也经常参与NMOSD。
nmosd的视神经mri表现
MRI研究报道了非特异性视神经鞘增厚，视神经t2加权序列高信号，以及NMOSD急性on的t1加权序列钆增强。14，17然而，类似的发现也被描述在多发性硬化症上，e22这些结果不能被认为是NMOSD的诊断。最近的研究着眼于MS和NMOSD之间视神经病变的MRI差异特征。32，33在NMOSD中观察到视神经后侧受累的趋势，包括交叉和同时的双侧疾病(图3)。32，33因此，视神经的长节段炎症，特别是当同时双侧并向后延伸到视交叉时，应使我们在适当的临床背景下怀疑NMOSD的诊断。
nmosd的脊髓mri表现
NMOSD的炎症过程在脊髓MRI上表现为t2加权序列上的高强度和t1加权序列上的低强度。据报道，脊髓MRI的这些异常通常更常出现在颈椎和上胸椎脊髓节段，而不是下胸椎和腰椎23，34, e23主要集中在中央灰质。34，35在脊髓中，AQP4在靠近中央管室管膜细胞的灰质和胶质细胞突起中含量丰富，在脊髓白质中含量较少。e24
NMO最明显的表现是LETM，定义为跨越3个或更多连续椎节的病变，在脊髓MRI上主要累及中央灰质(图4)。4然而，并不是所有的LETM都是NMOSD，一些LETM患者的研究发现，与阴性LETM患者相比，抗aqp4抗体阳性的LETM患者在人口学和临床特征上存在显著差异。19，36，- - - - - -，38与成人相比，儿童NMO的LETM特异性较低。LETM常见于急性播散性脑脊髓炎患儿，39，40还有17%的多发性硬化症患者e2567%到88%患有单相横贯脊髓炎的儿童。e26, e27因此，重要的是要记住，当患者出现LETM时，需要考虑许多其他的鉴别诊断，而不是NMOSD。
nmosd与ms成像的比较
在临床实践中，NMO的主要鉴别诊断是MS，特别是局限于视神经和脊髓的疾病。由于预后和治疗的差异，区分这些疾病是至关重要的，因为一些MS治疗会加重NMO。43，- - - - - -，45因此，改进区分这些疾病的方法和分析以促进早期和准确的诊断是很重要的。对比两种情况的特点可以进一步提高我们对不同致病过程的认识。
虽然可以使用特异性标记物(血清抗aqp4抗体)来选择NMOSD患者，但MS没有相应的特异性生物标记物，对比NMO和MS的研究通常使用不同的选择标准，特别是是否将NMO纳入标准限制在抗aqp4抗体阳性的患者中，这可能会影响结果。不同的aqp4抗体检测方法在敏感性上存在差异，随访时间也存在差异，这在一定程度上解释了数据冲突的原因。
如前所述，NMO最重要的影像学标志是左端脊髓炎，但少数患者可能有中心位置的短性脊髓炎。46脊髓病变的其他MRI特征在NMOSD和MS之间似乎有所不同表格．
2006年NMO诊断标准包括在发病时进行非MS诊断的脑MRI(使用party标准)作为NMO的支持。然而，现在已知ms样病变可能出现在10%至12.5%的病例中，11, e35% - 42%的NMO患者符合Barkhof标准。6，14，15，47最近的一份报告显示，13%和9%的NMOSD患者在发病时分别符合Barkhof和European Magnetic Imaging in MS的脑MRI诊断标准。7病变概率图未发现抗aqp4抗体阳性患者的病变位置比MS患者有统计学意义。6然而，在MS脑MRI上识别出敏感和特异性的特征，如侧脑室和下颞叶病变、道森指或s型u型纤维病变的存在，将患者分类为MS。对皮质病变敏感的影像学显示，NMO中没有这些病变(不包括一项日本的NMO病理研究)48)，而在大多数多发性硬化症患者中可见。49，50高强度MRI显示特征性MS脑病变围绕bbb80 %的中央小静脉。50，51在NMO病变中，这种情况较少见，据报道为9%至35%的病例50，52这可能表明了这种疾病的不同致病机制。
两种疾病的隐性病变形成频率似乎有所不同。与ms患者相比，NMOSD患者出现临床无症状MRI病变的可能性较小。然而，在一小部分NMOSD患者中确实出现了新的无症状MRI病变。此外，大多数研究表明，通过非常规成像(如弥散张量成像)测量的非病变性组织损伤在MS中得到很好的识别，除了病变上下游的连接束外，可能不会发生在NMO中。53，54总的来说，这些发现支持了临床观察，即与MS相反，NMO可能是一种病变依赖的疾病，其复发没有更广泛的神经退行性病理，因此缺乏进展期。
NMO和MS之间的差异可能与中枢神经系统特异性抗体介导的针对星形胶质细胞的病理有关，而不是t细胞主导的针对髓磷脂的炎症。为了支持这种可能性，星形细胞功能的一个标志，myo-肌醇在抗aqp4抗体阳性患者的脊髓病变中减少，而在ms患者中没有。N-乙酰-天冬氨酸是髓磷脂和神经丝特异性损伤的标志物，与对照组相比，MS患者的-乙酰-天冬氨酸水平显著降低，而抗aqp4抗体阳性患者的-乙酰-天冬氨酸水平无显著降低。55
NMOSD和MS扫描之间的重要比较总结在表格．由于尚未进行NMO的长期系统影像学研究，因此报告的与MS的横断面差异需要进一步证实。使用Matthews等人描述的大脑标准开发算法。6结合脊髓和视神经影像学特征及可能的非常规影像学检查可进一步提高敏感性和特异性。
mri异常的预后意义
抗aqp4抗体阳性被确定为预后标志物，其阳性表明ON和脊髓炎进一步复发的风险较高。56，57由于存在许多提示脊髓严重损伤的影像学特征，如T1低密度伴水肿或空化萎缩，NMOSD患者更容易出现恢复不良、难治性疼痛、e28而且很有可能终身残疾。此外，如果NMOSD患者的上颈区病变延伸至脑干，则可能存在呼吸衰竭的风险。
NMOSD患者急性发作时脑脊液中高水平的胶质原纤维酸性蛋白与发作后6个月MRI脊髓损伤长度和扩展残疾状态量表评分相关。这一相关性表明影像学结果可能与星形胶质细胞损伤的数量成正比，并具有潜在的预后意义。e29大面积脑损伤的存在可能预示着更高的复发率和随访时残疾的增加。e30需要进行纵向随访研究以确认脑病变患者的预后是否比无脑病变患者差。目前，还没有单独的MRI参数可以预测NMO的预后。
最近，在一些具有NMOSD临床特征但缺乏抗aqp4抗体的患者中发现了针对髓鞘-少突胶质细胞糖蛋白(MOG)的抗体。58抗mog阳性和抗aqp4阴性血清型的患者比抗aqp4抗体和两种抗体均阴性的患者发作少，双侧ON多，尾端脊髓炎多，恢复好。59，60因此，具有抗mog抗体的NMOSD表型患者可能具有不同的潜在疾病机制，可能比具有抗aqp4抗体的患者预后更好，尽管这需要进一步的研究证实。
展望:mri结果在nmo诊断标准的背景下
脑MRI异常在NMOSD患者中很常见，这一观点驳斥了以往认为脑MRI正常是诊断NMO的先决条件的观点。在此，我们回顾了我们在NMOSD影像学表现谱方面的知识进展。然而，这些影像学特征对NMOSD的敏感性和特异性还没有系统性的前瞻性研究，这些发现都不能被认为是NMOSD的病理特征或证据。因此，与其他炎症性中枢神经系统疾病一样，影像学表现应促进广泛的鉴别诊断考虑——这一主题超出了本综述的范围。病变概率图用于区分NMO和MS的实际效用受到一些MS提示发现的传统标准定义不明确的限制，例如“道森指”。e31最近对抗mog抗体患者的观察使情况进一步复杂化，其中一些，但不是全部，被认为是NMO谱的一部分。58，59据报道，这两种疾病在临床表现、流行病学和影像学上有一些共同点，但也有一些差异，这表明NMOSD可能不是一种均匀的病理性实体。此外，由于NMOSD可与其他自身免疫性疾病共存，且抗aqp4抗体血清阳性患者可能存在针对其他中枢神经系统抗原的抗体，如抗nmda受体抗体，因此可能针对多种中枢神经系统自身抗原的自身免疫参与了NMOSD炎性病变的形成。e32, e33NMOSD出现的异质性反映在本文总结的广泛的神经影像学发现中。改进成像的领域可能有助于更具体的诊断、预后、治疗效果或其他患者护理益处，包括更高分辨率的成像方法、特定部位病变的三维成像，以及用于定量比较的潜在计算指导图像分析。目前正在进行国际合作，以便收集足够大的、仔细表征的NMO/NMOSD患者，以更好地了解脑受累的频率，并更彻底地了解MRI异常在临床诊断和预后中的意义。
作者的贡献
H.J. Kim博士构思和设计了这项工作，分析了文献，撰写了手稿，对手稿进行了严格的审查和修改，并批准了最终的手稿。保罗博士构思了这项工作，分析了文献，撰写了手稿，对手稿进行了严格的审查和修改，并批准了最终的手稿。M.A. Lana-Peixoto博士分析了文献，撰写了手稿，对手稿进行了严格的审查和修改，并批准了最终的手稿。阿斯加里博士分析了文献，撰写了手稿，对手稿进行了严格的审查和修改，并批准了最终的手稿。S. Tenembaum博士分析了文献，撰写了手稿，对手稿进行了严格的审查和修改，并批准了最终的手稿。J. Palace博士分析了文献，撰写了手稿，对手稿进行了严格的审查和修改，并批准了最终的手稿。E.C. Klawiter博士分析了文献，撰写了手稿，对手稿进行了严格的审查和修改，并批准了最终的手稿。D.K. Sato博士分析了文献，撰写了手稿，对手稿进行了严格的审查和修改，并批准了最终的手稿。J. de Seze博士对手稿进行了严格的审查和修改，并批准了最终的手稿。J. Wuerfel博士对稿件进行了严格的审阅和修改，并批准了最终稿。 Dr. B.L. Banwell critically reviewed and revised the manuscript, and approved the final manuscript. Dr. P. Villoslada critically reviewed and revised the manuscript, and approved the final manuscript. Dr. A. Saiz critically reviewed and revised the manuscript, and approved the final manuscript. Dr. K. Fujihara critically reviewed and revised the manuscript, and approved the final manuscript. Dr. S.-H. Kim analyzed the literature, wrote the manuscript, critically reviewed and revised the manuscript, and approved the final manuscript.
研究资金
没有报告有针对性的资金。
信息披露
H. Kim曾与拜耳先灵制药、百健爱德、Genzyme、Kael-GemVax、默克雪兰诺、诺华、Teva-Handok和UCB进行过会谈、咨询，并获得了酬金和/或研究支持。他是MedImmune指导委员会的成员。Paul获得了德国研究委员会、德国教育和研究部(能力网络多发性硬化症“KKNMS”)和Guthy-Jackson慈善基金会的资助。他获得了百健、拜耳、梯瓦、默克、诺华和赛诺菲的旅行补偿、演讲酬金和研究支持，并担任了诺华赞助的OCTIMS研究的指导委员会成员。Lana-Peixoto没有披露与手稿有关的信息。S. Tenembaum曾为Genzyme Corporation和Biogen Idec提供咨询服务，并从Merck Serono获得演讲费。N. Asgari报道没有披露与手稿相关的信息。J. Palace的部分资金来自高度专业化的服务机构，用于开展全国性先天性重症肌无力服务和神经脊髓炎服务。她获得了默克雪兰诺、百健爱德、诺华、Teva、Chugai Pharma和拜耳先灵的科学会议支持和咨询工作酬金，并获得了默克雪兰诺、诺华、百健爱德和拜耳先灵的无限制资助。她的医院信托基金因她作为RSS临床负责人的角色而获得资金，她还获得了MS协会和Guthy-Jackson基金会的资助，用于不相关的研究。 E. Klawiter has received research funding from Roche. He has received consulting fees and/or speaking honoraria from Biogen Idec, Bayer Healthcare, Genzyme Corporation, and Teva Neuroscience. D. Sato receives scholarship funds from the Ministry of Education, Culture, Sports, Science and Technology (MEXT) of Japan and has received research support from Ichiro Kanehara Foundation. J. de Seze has received honoraria from Bayer Schering, Biogen Idec, LFB, Merck Serono, Novartis, Sanofi-Aventis, and Teva. He serves as a consultant for Alexion and Chugai. J. Wuerfel serves on advisory boards for Novartis and Biogen Idec. He received a research grant from Novartis, and speaker honoraria from Bayer, Novartis, and Biogen Idec. He is supported by the German Ministry of Science (BMBF/KKNMS). B. Banwell serves as a senior editor for多发性硬化及相关疾病也是编辑委员会的成员首页®。她是Biogen Idec、Novartis、Teva Neuroscience和Merck Serono的顾问。她得到了加拿大多发性硬化症研究基金会、加拿大多发性硬化症协会和CIHR的资助。P. Villoslada是Roche、Novartis、Neurotec Pharma、Bionure Farma的董事会成员，也是Novartis、Roche、TFS、Heidelberg Engineering、MedImmune、Digna Biotech和Neurotec Pharma的顾问。他获得了欧盟委员会、Salud Carlos III研究所、Marato TV3、诺华公司和罗氏公司的研究支持，并获得了诺华公司的差旅费。他持有Digna Biotech、Bionure Farma的专利，以及Bionure Farma的股票/股票期权。A. Saiz获得了拜耳先灵、默克雪兰诺、Biogen Idec、赛诺菲安万特、Teva制药工业和诺华的咨询服务和演讲报酬。K. Fujihara是拜耳先灵制药、Biogen Idec、三菱田边制药公司、诺华制药、Chugai制药、Ono制药、Nihon制药、默克雪兰、Alexion制药、MedImmune和Medical Review的科学顾问委员会成员;获得拜耳先灵制药、百健爱德、卫材、三菱田边制药、诺华制药、安斯泰来制药、武田制药、旭化成医疗、第一三共和日本制药的旅行和演讲奖金资助;的编辑委员会成员临床与实验神经免疫学(2009年至今)和顾问委员会成员斯里兰卡神经病学杂志首页;获得拜耳先灵制药、日本百健爱得、旭化成医疗、化学血清治疗研究所、梯瓦制药、三菱田边制药、帝人制药、中盖制药、小野制药、日本制药、Genzyme日本等公司的研究支持;作为第二研究员(22229008,2010-2015)获得日本文部科学技术省科学研究资助，作为第二研究员获得日本厚生劳动省科学研究资助(2010 -至今)。S. Kim没有披露与手稿相关的信息。去首页Neurology.org完整的信息披露。
鸣谢
作者感谢Guthy-Jackson慈善基金会在组织NMO国际临床联盟和生物库方面的支持。作者感谢dr。Brian Weinshenker和Jack Simon的评论以及Valerie Pasquetto博士的帮助。
脚注
格西-杰克逊慈善基金会NMO国际临床联盟和生物储存库的共同研究人员被列在首页®网址:首页Neurology.org．
去首页Neurology.org完整的信息披露。如果有，作者认为相关的资金信息和披露将在文章的末尾提供。
补充资料见首页Neurology.org
- 收到了2014年6月29日。
- 接受最终形式2014年11月18日。
- ©2015美国神经病学学会首页
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